Casos Clínicos: Paciente con lesiones dermatológicas en codo y antebrazo

 

Casos Clínicos: Paciente con lesiones dermatológicas en codo y antebrazo

 

El Dr. José Guillermo Clemente de Caracas Venezuela envía estas imágenes con el siguiente texto:

Dr Macaluso, gracias por su atención. La foto es de un paciente que refiere inicio hace 1 año con lesión en brazo, inicialmente describe como de color oscuro? No duelen no pican me informa por esta vía, lo veré personalmente y por primera vez mañana, haré exhaustivo interrogatorio y examen. Hasta ahora solo me ha enviado sus fotos para solicitar mi atención. Desde hace un mes aproximadamente tiene esta característica, con aparición en otras regiones del cuerpo con lesiones papulares casi vegetantes, ya le envío una adicional, en mi opinión corresponden a otro proceso, quisiera su discusión.

 

 

Dr. José Guillermo Clemente.

Caracas. Venezuela.

Opinión: Efectivamente parecen no tener relación entre sí las imágenes mostradas. La lesión del codo impresiona como elevada a expensas de una infiltración eritematosa de la dermis o del tejido celular subcutáneo, coexistiendo con zonas de hipopigmentación. Este tipo de lesión me recuerda a la infiltración linfática con “piel de naranja”.  No coincide con el olecranon sino que es más proximal aparentemente. Si coincidiera con el olecranon, habría que pensar en bursitis.  Creo que habría que hacer un buen interrogatorio y sobre todo preguntar sobre antecedentes traumáticos en la zona, si apoya mucho tiempo el codo en su actividad laboral o hobbies.

Respecto a las lesiones del antebrazo son lesiones elevadas, de aspecto papular, de diversos tamaños y superficie lisa que evocan neurofibromas (buscar en otras zonas así como buscar “café au lait spots”). Lipomatosis múltiple, angiolipomas, dermatofibromas, poromas, quistes epidermoides (aunque debieran tener un mínimo orificio en su cúpula), son algunos de los diferenciales a plantear.

Casos Clínicos: Paciente con lesiones dermatológicas en codo y antebrazo

Casos Clínicos: Paciente con lesiones dermatológicas en codo y antebrazo

 

El Dr. José Guillermo Clemente de Caracas Venezuela envía estas imágenes con el siguiente texto:

Dr Macaluso, gracias por su atención. La foto es de un paciente que refiere inicio hace 1 año con lesión en brazo, inicialmente describe como de color oscuro? No duelen no pican me informa por esta vía, lo veré personalmente y por primera vez mañana, haré exhaustivo interrogatorio y examen. Hasta ahora solo me ha enviado sus fotos para solicitar mi atención. Desde hace un mes aproximadamente tiene esta característica, con aparición en otras regiones del cuerpo con lesiones papulares casi vegetantes, ya le envío una adicional, en mi opinión corresponden a otro proceso, quisiera su discusión.

 

 

Dr. José Guillermo Clemente.

Caracas. Venezuela.

Opinión: Efectivamente parecen no tener relación entre sí las imágenes mostradas. La lesión del codo impresiona como elevada a expensas de una infiltración eritematosa de la dermis o del tejido celular subcutáneo, coexistiendo con zonas de hipopigmentación. Este tipo de lesión me recuerda a la infiltración linfática con “piel de naranja”.  No coincide con el olecranon sino que es más proximal aparentemente. Si coincidiera con el olecranon, habría que pensar en bursitis.  Creo que habría que hacer un buen interrogatorio y sobre todo preguntar sobre antecedentes traumáticos en la zona, si apoya mucho tiempo el codo en su actividad laboral o hobbies.

Respecto a las lesiones del antebrazo son lesiones elevadas, de aspecto papular, de diversos tamaños y superficie lisa que evocan neurofibromas (buscar en otras zonas así como buscar “café au lait spots”). Lipomatosis múltiple, angiolipomas, dermatofibromas, poromas, quistes epidermoides (aunque debieran tener un mínimo orificio en su cúpula), son algunos de los diferenciales a plantear. 

Casos Clínicos: Varón de 16 años con dermatitis en la región facial.

 

Casos Clínicos: Varón de 16 años con dermatitis en la región facial.

 

Un colega de Ecuador envía esta imagen con el siguiente texto:

Hola doctor Macaluso, tengo un paciente problema y pensé en si me podría ayudar, especialmente a través del grupo que creo es de gran ayuda en casos clínicos. Le pido si por favor puede subirlo de forma anónima. Trato un paciente de 16 años que vive en una casa hogar, por lo que no cuenta con atención médica ni seguro médico, hace un tiempo como unos 2 años, apareció una lesión debajo de su labio inferior, algo como dermatitis perioral, es lo primero que pensé ya que luego se extendió a los surcos de la nariz, es de entre un tinte colorado y de color rojo. Le indiqué betametasona pero empeoró francamente la situación, luego use Metronidazol pero tampoco ayudó mucho,  probé con ketoconazol esperando que se tratase de dermatitis seborreica pero esperaba la situación, por último vengo a pedirle ayuda a usted, sigo el grupo hace un tiempo y me encanta su comunidad, espero que me pueda ayudar

 

 

Opinión: Hay lesiones de aspecto eritematoso pero sobre todo de color amarronado,especialmente en el pliegue nasolabial. Hay lesiones grasosas, queratósicas  y descamativas. Hubiese sido importante tener imágenes también de las regiones de la frente, debajo de la línea del cabello, las cejas y la glabela y los párpados, pero aun así, el cuadro es compatible con DERMATITIS SEBORREICA. Generalmente en este cuadro existe colonización por el hongo Malassezia (antes conocido como Pityrosporum ovale ), sobre todo de las glándulas sebáceas. Malassezia es un saprófito de la piel normal que prospera en los sitios de predilección por la dermatitis seborreica  Siempre que se diagnostica dermatitis seborreica sobre todo cuando esta es difícil de tratar, hay que pensar en infección por VIH, ya que estos pacientes son más susceptibles a la dermatitis seborreica. En cuanto al manejo de este cuadro, los antimicóticos tópicos ( ketoconazol , otros azoles, ciclopirox) están bien establecidos en el tratamiento de la dermatitis seborreica del cuero cabelludo y la cara debido a su capacidad para disminuir la población de Malassezia furfur en la piel afectada y su propiedad antiinflamatoria. Los corticoesteroides tópicos, y los inhibidores tópicos de la calcineurina también se utilizan con frecuencia para la dermatitis seborreica solos o en combinación con antimicóticos tópicos en cursos de menos de dos semanas

Casos Clínicos: Paciente varón de 4 años de edad con lesiones ulceradas en dedos de pie.

 

Casos Clínicos: Paciente varón de 4 años de edad con lesiones ulceradas en dedos de pie.

La Dra. Dalcy Garcia Lino, de Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, envía esta imagen con el siguiente texto:

Buenas noches Dr. Saludos cordiales y de antemano gracias por la ayuda con los casos compartidos.

Tengo un paciente de 4 años masculino peso 13kg, talla 100cm. Con cuadro de 2 semanas lesión en piel como se observa en la imagen. Pruriginosa por las noches. Usó betametasona tópico. Por su característica da para pensar en leishmaniasis  cutánea

Opinión: Se observan lesiones ulceradas en la región dorsal del primero y segundo dedos del pie izquierdo, más grande la del hallux. El segundo dedo asimismo, se ve otra lesión ulcerada en el borde lateral externo del dedo que no parece tener continuidad con la lesión dorsal. Las lesiones ulceradas tienen significativa profundidad, un poco exagerada por sus bordes elevados en forma de rodete. El fondo de las úlceras está cubierto por una superficie granulosa de material fibrinoso de color blanco amarillento. No se observan lesiones satélites en la imagen mostrada. El aspecto de las lesiones, y el hecho de que no existan antecedentes traumáticos, ni picaduras de araña, ni ningún otro que  puedan orientar hacia alguna etiología en especial, que la lesión sea aparentemente indolora, pero pruriginosa,  me llevan a sospechar en  primer término: LEISHMANIASIS CUTÁNEA. Otros diagnósticos a tener en cuanta como diferenciales son: HISTOPLASMOSIS, PIODERMA GANGRENOSO sobre todo si las lesiones fuesen dolorosas, Infecciones por MICOBACTERIAS TUBERCULOSAS Y NO TUBERCULOSAS, LEPRA, NOCARDIOSIS, ACTINOMICOSIS, BLASTOMICOSIS, CROMOBLASTOMICOSIS, ÚLCERA TROPICAL, PIAN etc.

El diagnóstico de leishmaniasis deberá ser confirmado o descartado, y para  ello  se requiere la demostración del parásito en una muestra de la úlcera  que deberá ser sometida a histología, cultivo o análisis molecular mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Para maximizar el rendimiento diagnóstico, idealmente se justifican las tres pruebas diagnósticas en la muestra inicial si es posible. Si no se pueden realizar todas las pruebas, entonces la histología y la PCR pueden proporcionar información suficiente. Es importante tener en cuenta algunos recaudos para la recolección de muestras, las cuales deben obtenerse de las zonas que parezcan más activas y ulcerativas, y en loposible sin evidencia de infección secundaria. La lesión debe limpiarse suavemente con agua y jabón o povidona yodada y luego lavarse con solución salina ; se debe evitar el yodo residual y/o el etanol si se planea un cultivo. Retirar cualquier escara hiperqueratósica. La base y los márgenes de las lesiones ulcerativas deben rasparse suavemente con una hoja de bisturí o lanceta estéril o cepillarse con un cepillo de citología. La biopsia de piel debe ser del espesor completo (4 a 5 mm) ya  que esto permite evaluar la histología y la respuesta celular; también se puede enviar para cultivo para evaluar leishmaniasis, micobacterias acidorresistentes y

El tratamiento, obviamente dependerá del diagnóstico final del cuadro, y para ello existen guías que tienen en cuenta diferentes elementos como el nivel de las lesiones, su distribución, afectación o no de mucosas, obviamente edad antecedentes etcétera.

Casos Clínicos: Mujerde 29 años con rash cutáneo facial.

 

Casos Clínicos: Mujerde 29 años con rash cutáneo facial.

El Dr. Lalo Del Rio A de Ica Perú envía estas imágenes con el siguiente texto:

Dr una paciente femenina de 29 años con hematoma en cara, con valores de hematocrito normal, tiempo de coagulación y sangría, tiempo de protrombina normales.

Refiere que desde hace 6 meses recibió presión en mejillas por hermanito, y  al otro día aparecen las lesiones dérmicas, hematomasy equimosis.

Desde noviembre del 2020 las lesiones están iguales,  son solo en la cara y solo se han atenuado levemente. 

Le indique clindamicina ampollas y tabletas y  disminuyó levemente  la equimosis pero  muy tenue.

 

 

 

  

Opinión: Creo que lo primero sería determinar de qué se tratan las lesiones, si son o no equimosis, o hematomas, es decir si se trata de lesiones hemorrágicas, producidas por la extravasación de sangre en el tejido celular subcutáneo, o son otro tipo de lesiones como por ejemplo lesiones maculares pigmentadas, un ejemplo de lo cual podría ser un ERITEMA FIJO MEDICAMENTOSO. Haciendo un razonamiento lógico, me parece muy difícil que una púrpura equimótica haya permanecido sin cambios desde noviembre del año pasado sin cambios de forma, de color o de localización.

Yo trataría de interrogar a la paciente preguntándole si periódicamente suele tomar algún medicamento (cualquiera que este sea, como por ejemplo AINES), y si no ha prestado atención a si las lesiones cutáneas empeoran cada vez que toma el medicamento.

El ERITEMA PIGMENTADO FIJO ( Fixed Drug)es una farmacodermia y está caracterizado por la aparición de lesiones cutáneas y/o mucosas .

Puede afectar a personas de cualquier edad, pero la mayoría de los casos se produce en adultos jóvenes, tiene una distribución mundial sin diferencias raciales.

 

 

El EPF se manifiesta como manchas eritematosas o violáceas, redodeadas/ ovaladas bien definidas, ocasionalmente ampollosas con erosión central y de aparición fundamentalmente en mucosa oral, genital y perianal.

Varios son los fármacos más asociados con esta entidad tales como los antimicrobianos principalmente el sulfametoxazol-trimetoprim, los AINE, psicofármacos, anticonceptivos orales, etc.

Es típico que en cada ocasión que se ingiera el medicamento causal las lesiones se activen o aparezcan nuevas lesiones .

Es una de las cuatro farmacodermias más frecuentes junto a la urticaria, el exantema medicamentoso y el eritema exudativo multiforme.

Casos Clínicos: Varón de 28 años con dermatitis seborreica y rash vesicular generalizado

 

Casos Clínicos: Varón de 28 años con dermatitis seborreica y rash vesicular generalizado

 

El Dr. Jhosimar

Hola buena noche Dr.

Quisiera comentar un caso con usted y los doctores del grupo en cuestión.

Paciente masculino de 28 años de edad.

El cual es diagnosticado hace 1 año por dermatólogo con: dermatitis seborreica

En un inicio solo había lesiones seborreicas en cuero cabelludo de predominio occipital y parietal así mismo en cejas.

Opinión: Lamentablemente no puedo subir la imagen de genitales y surco interglúteo ya que Facebook nos bloquearía. Aun así, adelanto que las lesiones genitales son menos significativas que las mostradas, y consisten en erosiones amplias en región inguinal, y surco interglúteo.

Un diagnóstico diferencial a considerar, es la PSORIASIS, por lo tanto, y dependiendo de la evolución, una biopsia podría confirmar el diagnóstico. Sin embargo, de las lesiones mostradas creo que las más orientadoras son las del cuello, consistentes con   un rash vesicular confluente, arracimado, muy sugestivo de INFECCIÓN HERPÉTICA. La  extensión  generalizada al tronco cuello yregión  inguinal del rash, en un  paciente con antecedentes de  dermatitis  previa obliga a descartar en primera instancia ERUPCIÓN VARICELIFORME DE KAPOSI conocido también como ECCEMA HERPÉTICO. El eczema herpético (EH) es una infección secundaria de la piel eccematosa por el virus del herpes simple humano (VHS). Si bien clásicamente se asocia a dermatitis atópica, cualquier patología previa predispone a esta entidad. Se trata de una emergencia dermatológica y si se sospecha debe ser tratada rápidamente para evitar complicaciones. Es causado por la infección con el virus del herpes simple (HSV) tipo 1 (HSV-1) en la mayoría de los casos y unos pocos casos por HSV tipo 2 (HSV-2). La cara, el cuello y el tronco son las regiones más comúnmente afectadas pero cualquier área puede verse afectada. Sería importante saber si la cara de este paciente está involucrada en el proceso.  El diagnóstico  se podría confirmar con una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el DNA  viral. Si no está disponible PCR, un citodiagnóstico de Tzanck, o la detección de antígeno HSV mediante inmunofluorescencia indirecta, cultivo viral de HSV etc. La biopsia de piel muestra cambios citopáticos virales, así como células gigantes multinucleares con inclusiones intranucleares.  El diagnóstico diferencial en este caso creo que incluye una INFECCIÓNPOR VZV GENERALIZADA.  Por eso es importante saber si el paciente padece algún grado de inmunocompromiso (serología para VIH ).

El tratamiento en ambos casos de patología viral mencionados, es con terapia antiviral (Aciclovir, famciclovir), preferentemente parenteral. La dosis y la duración del tratamiento no lo discutiremos aquí porque puede consultarse fácilmente. 

Casos Clínicos: Varón de 34 años con sudoración azul.

Casos Clínicos: Varón de 34 años con sudoración azul.

 

El Dr. Luis Miguel Cornejo, de Quito Ecuador envía esta imagen con el siguiente texto:

Buenas noches Dr.

Le saludo de Ecuador. Quería pedirle un favor que me ayude con el Diagnóstico de un paciente que me llegó a la consulta.  Masculino de 34 años de edad con App. D M tipo2 desde hace 8 años en tratamiento con metformina 500 MG diarios, acude refiriendo cuadro cuadro clínico de más menos 2 meses de evolución caracterizado por presentar transpiración de color azúl a nivel auxiliar.

 

 

el sudor es incoloro. Cuando el sudor cambia de color a eso se le llama CROMHIDROSIS. La cromhidrosis verdadera es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por la secreción de sudor coloreado por las glándulas sudoríparas apocrinas o ecrinas. En cambio, la PSEUDOCROMHIDROSIS, un trastorno mucho más común, EL SUDOR SE TIÑE DESPUÉS DE LA SECRECIÓN DE LA GLÁNDULA SUDORÍPARA. La pseudocromhidrosis es el resultado del contacto entre el sudor y colorantes, sustancias químicas o bacterias cromógenas en la piel. La cromhidrosis puede afectar a las glándulas apocrinas o a las glándulas ecrinas. Las glándulas apocrinas se desarrollan después de la pubertad y están distribuidas más densamente en las axilas, las áreas anogenital y las areolas, en cambio, las glándulas ecrinas son las principales responsables de la termorregulación y están ampliamente distribuidas por todo el cuerpo, con la mayor concentración en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Por lo tanto, este paciente, que tiene pigmentación de la sudoración aparentemente sólo en axilas, debiera tener comprometidas las glándulas apocrinas de tratarse de cromhidrosis. La cromhidrosis apocrina se debe a la PRESENCIA DE GRÁNULOS DE LIPOFUSCINA dentro de la glándula apocrina que se secretan junto con el sudor. Si bien la lipofuscina es un pigmento amarillento que se produce por la oxidación de ácidos grasos insaturados, el color del sudor secretado está determinado por el estado de oxidación de los gránulos de lipofuscina; el sudor puede ser negro, marrón, azul, verde, amarillo o rosa, siendo más oscuro cuanto mayor sea el estado de oxidación. Ahora bien, la PSEUDOCROMHIDROSIS se produce cuando el sudor se secreta como una solución incolora y adquiere color en la superficie de la piel. LA PSEUDOCROMHIDROSIS ES MÁS COMÚN QUE LA CROMHIDROSIS, y se produce porque el sudor se mezcla con tintes, pinturas o productos químicos en la superficie de la piel. Un ejemplo común de pseudocromhidrosis es la mancha de transpiración amarilla común en la ropa de color claro; esto se debe a una reacción entre las proteínas del sudor apocrino y el aluminio de los antitranspirantes. La aplicación de agentes bronceadores sin sol también puede provocar pseudocromhidrosis en el sitio de aplicación. Otras causas de pseudocromhidrosis son la presencia de bacterias cromógenas, como Serratia marcescens , Bacillus , Pseudomonas o Corynebacterium , en la piel y la piedra negra, una infección fúngica cutánea. Por lo tanto, cuando estamos frente a una situación como la de este paciente se coloración del sudor, debemos distinguir entre cromhidrosis y seudocromhidrosis, así como la identificación de la causa subyacente. El proceso de diagnóstico implica una exhaustiva historia clínica, en busca de factores de riesgo de cualquiera de estas dos situaciones,  el examen físico de las zonas afectadas y de la ropa manchada para confirmar la presencia de sudor de color (se le puede pedir al paciente que haga ejercicio para inducir la sudoración si el sudor de color no es evidente en el momento del examen). Pueden ayudar en el estudio de estos pacientes, el examen con lámpara de Wood (prueba inicial preferida y se puede hacer tanto en la piel como en la ropa manchada mostrando en los pacientes con cromhidrosis apocrina verdadera, muestra una coloración amarilla), cultivos bacterianos de la piel, biopsia de piel y pruebas de laboratorio. SI SE IDENTIFICAN BACTERIAS CROMÓGENAS EN LOS CULTIVOS, EL PACIENTE PUEDE SER DIAGNOSTICADO CON PSEUDOCROMHIDROSIS. SI NO SE IDENTIFICAN BACTERIAS CROMÓGENAS, GENERALMENTE SE REALIZA UNA BIOPSIA POR PUNCIÓN DE LA PIEL EN EL ÁREA AFECTADA. LA DETECCIÓN DE GRÁNULOS DE LIPOFUSCINA DE COLOR MARRÓN AMARILLENTO O MARRÓN ANARANJADO DENTRO DE LA GLÁNDULA APOCRINA CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO DE CROMHIDROSIS APOCRINA.

El diagnóstico diferencial tanto de cromhidrosis como pseudocromhidrosis incluye alcaptonuria, hematidrosis y trastornos asociados con hiperpigmentación cutánea. 

En cuanto al tratamiento, tanto la cromhidrosis como la pseudocromhidrosis son afecciones benignas que no requieren tratamiento excepto por razones estéticas. No existe un tratamiento claro y efectivo para la cromhidrosis asociada a los gránulos de lipofuscina, pero se puede usar crema tópica de capsaicina al 0,025 %, o la inyección de toxina botulínica. Iontoforesis, anticolinérgicos orales, extirpación quirúrgica de las glándulas sudoríparas, o terapia con láser. Los pacientes pseudocromhidrosis pueden experimentar la resolución de los síntomas, por ejemplo, cuando esta es secundaria a bacterias cromógenas, la terapia antibiótica tópica u oral seleccionada en función del organismo causante puede conducir a la remisión.

 Paciente femenina de 22años con rash pruriginoso de 1 mes de evolución

Opinión: se trata de una erupción papuloescamosa que afecta al menos los miembros, caracterizada por la aparición de pápulas de superficie plana, de color entre pálidas blanquecinas, eritematosas a color purpúricas en la región de las pantorrillas. Algunas pápulas adquieren la forma de placas y en general, los bordes son poligonales. Y la superficie descamativa en muchas de ellas. A su vez, en la superficie de algunas lesiones pueden verse unas finas  líneas blancas, que en este contexto pueden ser interpretadas como estrías de Wickham. Este cuadro, sumado al prurito que ocasionan las lesiones puede ser interpretado como LIQUEN PLANO CUTÁNEO.  Hay que interrogar muy bien a la paciente, sobre todo en cuanto a ingesta de medicamentos por la posibilidad de LIQUEN  PLANO INDUCIDO POR MEDICAMENTOS, teniendo en cuenta que una gran variedad de ellos están descriptos en este cuadro. También se debe interrogar y llevar a cabo un prolijo examen físico, buscando lesiones en toda la superficie cutánea incluyendo cuero cabelludo, erosiones o dolor oral o genital (hallazgos indicativos de liquen plano mucoso concomitante) y disfagia u odinofagia (hallazgos indicativos de enfermedad esofágica). La serología para HEPATITIS C es obligada cuando se sospecha liquen plano, ya que, aunque controvertida, hay quienes refieren correlación entre estas dos situaciones. Una biopsia cutánea que incluya la profundidad de la dermis puede utilizarse para confirmar el diagnóstico de liquen plano cutáneo. Una dermatoscopía a veces puede ser útil para ver estrías de Wickham más claramente. El diagnóstico diferencial debe hacerse como dijimos arriba con el LIQUEN PLANO INDUCIDO POR MEDICAMENTOS (también llamado ERUPCIÓN LIQUENOIDE MEDICAMENTOSA, y de haber algún fármaco probablemente relacionado con el cuadro, obviamente debe suspenderse. Otros trastornos deben ser tenidos en cuenta cada vez que sospechamos liquen plano, entre ellos PSORIASIS, DERMATITIS ATÓPICA, la PITIRIASIS ROSADA, la SÍFILIS SECUNDARIA, y para ello deben llevarse a cabo un workout diagnóstico ad hoc que incluya estudios de laboratorio, serologías, y eventual biopsia cutánea. Si bien el liquen plano cutáneo suele remitir espontáneamente en uno o dos años, el carácter pruriginoso, así como motivos estéticos y la potencial pigmentación postinflamatoria hacen que se requiera tratamiento. El mismo se basa en corticoides tópicos de alta o muy alta potencia, intralesionales, y eventualmente en casos refractarios glucocorticoides sistémicos (orales), fototerapia y acitretina oral . Otros tratamientos como los antihistamínicos orales (p. ej., clorhidrato de hidroxicina, 10 a 50 mg cuatro veces al día, según sea necesario) pueden ser útiles para controlar el prurito. Se ha usado metotrexato, talidomida, heparina de bajo peso molecular, griseofulvina, ciclosporina, dapsona, sulfasalazina, metronidazol e hidroxicloroquina entre otros.

 

Mujer de 73 años con dermatitis écrina palmoplantar y poliartritis.

 

Mujer de 73 años con dermatitis écrina palmoplantar y poliartritis.

Resumen de historia clínica

Fecha: 19/12/23

Se trata de una paciente de 73 años que presenta una dermatitis neutrofílica palmoplantar y artritis indiferenciada.

Antecedentes de enfermedad celíaca, osteoporosis con fractura de rama isquiopubiana, enfermedad de Hashimoto en tratamiento con T4. HTA en tratamiento con valsartan/amlodipina 160/5 mg diarios.

La paciente debutó con lesiones eritemato maculo papulares, algunas asociadas a grandes ampollas, localizados en plantas de pies que le impedía caminar. Más tarde agrega lesiones similares en palmas de pies. Fue asistida por dermatología, con una primera biopsia que informó prurigo biopsiante.

Fue tratada con esteroides con resolución inicial pero con recaída  del cuadro. Se decidió rebiopsiar en Htal Alemán de Buenos Aires,  donde se informa que el cuadro puede corresponder a Hidradenitis neutrofílica palmoplantar.

Fue evaluada por quien suscribe y tratada con esteroides y  dapsona. Cursó con toxicidad a la dapsona (anemia hemolítica).

En diciembre de 2019 cursó un episodio breve de lesiones eritematosas en regiones fotoexpuestas.

Para octubre de 2020 la paciente había evolucionado con lesiones recidivantes en palmas y plantas, y agregó artritis de 3era metacarpofalángica de mano derecha. Se inició tratamiento con metotrexate y continuaba con esteroides. El curso general de la paciente siempre ha sido esteroideo dependiente.

En diciembre de 2020 sinovitis de 3era próxima interfalángica derecha pese al tratamiento.

En febrero de 2021 amaurosis de ojo izquierdo no recuperada, sin diagnóstico etiológico. Se asoció a brote marcado de palmas y plantas con lesiones equimóticas, ampollares que revirtió con dosis altas de esteroides y rotación de metotrexate (cursó con toxicidad hematológica) a Azatioprina.

En noviembre de 2021 cursó con dorsalgia aguda secundaria a fractura vertebral de T1. La DMO diagnosticó osteoporosis en columna lumbar.

La paciente se encontraba tratada con 3 mg kg/día de azatioprina, 7,5 mg de prednisona y persistía con compromiso de piel de plantas y palmas que le impidían la realización de las tareas de la vida diaria.

Teniendo en cuenta el cuadro clínico, la poli inmunidad (dermatosis neutrofílica, artritis indiferenciada, enfermedad celíaca y Hashimoto), la resistencia a múltiples tratamientos inmunosupresores  a dosis altas y la necesidad del tratamiento esteroideo que juega en contra de su osteoporosis severa (fx. vertebral) y su HTA, se inició tratamiento con adalimumab con excelente respuesta terapéutica inicial, pero luego evolucionó con falla a anti TNF, por lo que se decidió rotar a Secukinumab.

Actualmente la paciente presenta recaída de lesiones en plantas de pies, dactilitis de 3er dedo de mano derecha, lesiones cutáneas retroauriculares. El cuadro clínico remeda una psoriasis con artritis psoriásica.

Dado la falla a secukinumab se decide rotar a ustekinumab   a razón de 45 mg semana 0, semana 4 y luego cada 12 semanas.

Tto. a la fecha:

• Ustekinumab 45 mg sc semanas 0, 4 y luego cada 12 semanas.
• Calcio citrato
• Vit d 3 100000 ui al mes
• Alendronato 70 mg semanales.
• Metotrexate 15 mg sc por semana,
• Ác. fólico 10 mg mensuales.

Diagnóstico: Dermatosis Neutrofílica. Artritis

Casos Clínicos: Mujer 45 años con rash cutáneo y fiebre.

 

Casos Clínicos: Mujer 45 años con rash cutáneo y fiebre.

Una mujer de 45 años, previamente sana, presentó 2 días de fiebre alta y erupción simétrica con ardor caracterizada por eritema y petequias, que comenzó primero en la zona inguinal y genital, pero apareció en ambos antebrazos, pliegues axilares, debajo de los senos, en el cuello y detrás de las rodillas. La erupción fue más extrema en la zona inguinal (primera imagen), donde hay pápulas, vesículas y pústulas densamente agrupadas. Una erupción similar pero menos pronunciada se encuentra en la axila. Hay una sensación de ardor dolorosa al tacto. Las piernas muestran púrpura palpable. La fiebre es de hasta 40 °C. No hay afectación de las mucosas. No hay otros síntomas. No hay factores de riesgo epidemiológicos, excepto que vive en la orilla del mar. No usó ningún medicamento antes de que comenzara la enfermedad ni suplementos. No usó ningún producto de higiene nuevo. El recuento de glóbulos blancos es de 3200/mm3 y las plaquetas de 77000/mm3.

¿Cuál sería el diagnóstico diferencial y el tratamiento a seguir?

 

 

Dr. Boris Jegorović (Physician | Infectious Diseases) 

Belgrade, Serbia, Clinic for Infectious and Tropical Diseases.

 

Opinión: Estamos frente a un cuadro agudo caracterizado por fiebre alta y rash cutáneo generalizado que muestra en algunas zonas como axilas aspecto vesículo pustuloso. Se describe en la historia púrpura palpable que no se muestra en las imágenes. Creo que faltan datos de la historia clínica como antecedentes inmediatos y remotos, ingesta de medicamentos previos, antecedentes patológicos en la historia de la paciente, contacto con enfermos, viajes, exposiciones, etcétera. Es muy importante además, siempre pero más aún en presencia de fiebre alta, cómo es el estado general del paciente, dado que no es lo mismo si tiene buena tolerancia como puede verse por ejemplo en fiebre de origen medicamentoso, que si el paciente tiene una meningococemia. Saber cómo es el estado hemodinámico, la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, si existe o no hipotensión ortostática o tendencia al shock, etcétera. Existen muchos diagnósticos diferenciales a considerar, algunos de los cuales voy a mencionar: el SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO ESTAFILOCÓCICO (SST) es una enfermedad clínica que se caracteriza por la aparición rápida de fiebre, exantema, hipotensión y afectación de múltiples sistemas orgánicos. Dado que este cuadro se describió inicialmente en relación a la menstruación, sería importante saber qué período del ciclo menstrual cursa actualmente, si usa tampones, aunque hay que tener en cuenta que hoy día, la mayoría de loa SST no están relacionados con la menstruación, sino con una variedad de circunstancias clínicas, incluidas infecciones de heridas quirúrgicas y posparto, mastitis, septorrinoplastia, sinusitis, osteomielitis, artritis, quemaduras, lesiones cutáneas y subcutáneas (especialmente de las extremidades, área perianal y axilas), infecciones respiratorias posteriores a la influenza y enterocolitis. Los pacientes con SST pueden tener leucopenia y trombocitopenia como esta paciente, pero es importante realizar un frotis de sangre periférica para determinar si existe desviación a la izquierda con porcentaje muy importante de neutrófilos en cayado (bandemia). También es importante determinar la función hepática y renal, así como determinación de CPK, electrolitos, suele haber hiponatremia, hipocalcemia, hipofosfatemia, y también hipoalbuminemia, alteraciones de la hemostasia etcétera. Otros diagnósticos diferenciales son SST ESTREPTOCÓCICO, la SEPSIS O SHOCK SÉPTICO DEBIDO A OTROS PATÓGENOS como gramnegativos, meningococcemia u hongos, REACCIONES MEDICAMENTOSAS  también pueden ocasionar fiebre, síntomas sistémicos, afectación dermatológica y neutropenia. Hay que tener en cuenta que existen reacciones medicamentosas por fármacos ingeridos entre dos y seis semanas ante. Entre estas reacciones están DRESS, PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA GENERALIZADA AGUDA (PEGA). Hay que decir que este diagnóstico de pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA), si hubiese exposición a algún fármaco reciente, podría estar en primer término dado la característica del rash a nivel axilar consistente en pequeñas pústulas del tamaño de la cabeza de una alfiler, muy sugestivo del diagnóstico de PEGA. Se podrían mencionar otros diagnósticos que cursan con rash generalizado y fiebre alta como EXANTEMAS VIRALES, SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO POR COVID-19, LEPTOSPIROSIS, FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS, FIEBRE DEL DENGUE.

En cuanto al manejo de este cuadro en particular, creo que depende mucho del estado de la paciente, si existe compromiso severo del estado general, o si existe shock, creo que no esperaría para iniciar terapia empírica con antibióticos, antes de recibir los resultados de los estudios microbiológicos debida y oportunamente solicitados.

 

Casos Clínicos: Paciente de 55 años con rash pruriginoso de 10 días de evolución

 

Casos Clínicos: Paciente de 55 años con rash pruriginoso de 10 días de evolución

 

El Dr. Sebastian Colorado de Bogotá Colombia envía esta imagen con el siguiente texto:

Hola Dr buenas tardes, saludo desde Colombia, quisiera comentar un caso a ver qué piensan ustedes

Paciente de 55 años de edad sin antecedentes de relevancia qué consulta por cuadro de 10 días de aparición de lesiones eritematosas y prurigunosas en toda la extensión corporal, no se asocia a ningún otro síntoma, refiere que lo ha manejado con loratadina y cetirizina sin embargo no ha presentado mejoría

 

 

 

Opinión: Me impresiona como un cuadro de tipo urticariano agudo. Podría ser una urticaria anular dado una de las lesiones que tiene esta configuración. Habría que ver el resto de la superficie afectada si predomina este tipo de conformación en las placas o ronchas ("wheals"). Dado una lesión con centro más claro que recuerda una lesión en iris o en diana u ojo de buey consideraría entre los diferenciales al eritema polimorfo. Pero me inclino por urticaria aguda.

Casos Clínicos: Mujer de 32 años con dermatitis exfoliativa de localización en manos de 3 meses de evolución.

 

Casos Clínicos: Mujer de 32 años con dermatitis exfoliativa de localización en manos de 3 meses de evolución.

 

Hola Doc buenas tardes como anda?. Me gustaría compartir estas imágenes de Femenina de 32 años con aparición de lesiones de 3 meses de evolución en manos, niega antecedentes, medicación o exposición a posibles irritantes.

Se evaluó en días anteriores  e indicó cefalexina v.o y antihistamínico dándole el alta por origen "Nervioso".

Al día de hoy presenta dolor y signos de flogosis evidentes; Afebril. Resto de examen sin particularidades.

Cuál sería el manejo más adecuado?.

Muchas gracias!

 

Dr. Juani Molina.

Olavarría (BA). Argentina.

 

 

Opinión: Mi primera impresión es que se trata de dermatitis de contacto. Existe una exfoliación epidérmica con intensa inflamación sobre todo en la cara palmar de las manos y eccema secundario. Creo que los diferenciales podrían ser una DERMATITISDE CONTACTO POR IRRITANTES es decir por efecto citotóxico directo de cualquier sustancia, una DERMATITIS ATÓPICA. Las más comunes son las primeras es decir por irritantes, no son inmunomediadas y se ven especialmente los que trabajan en medios húmedos (manipuladores de alimentos, trabajadores de la salud, trabajadores de la industria mecánica etc). Los irritantes químicos comunes incluyen agua y trabajo húmedo, detergentes y surfactantes, solventes, agentes oxidantes, ácidos y álcalis. Los irritantes físicos incluyen herramientas de metal, madera, fibra de vidrio, partes de plantas, papel y polvo o tierra.

En cuanto al manejo creo que es muy importante identificar la causa mediante un interrogatorio dirigido sobre todo respecto del ambiente laboral, y las sustancias que maneja con las manos, tratar la inflamación con corticoides tópicos de alta potencia al principio del tratamiento (el primer mes), y después con emolientes tipo vaselina, lanolina. Por supuesto la prevención de nuevas exposiciones a la/s sustancias irritantes, minimizar el contacto con detergentes, solventes, usar guantes adecuados si es que no se puede cambiar de trabajo