Paciente femenina de 22años con rash pruriginoso de 1 mes de evolución

Opinión: se trata de una erupción papuloescamosa que afecta al menos los miembros, caracterizada por la aparición de pápulas de superficie plana, de color entre pálidas blanquecinas, eritematosas a color purpúricas en la región de las pantorrillas. Algunas pápulas adquieren la forma de placas y en general, los bordes son poligonales. Y la superficie descamativa en muchas de ellas. A su vez, en la superficie de algunas lesiones pueden verse unas finas  líneas blancas, que en este contexto pueden ser interpretadas como estrías de Wickham. Este cuadro, sumado al prurito que ocasionan las lesiones puede ser interpretado como LIQUEN PLANO CUTÁNEO.  Hay que interrogar muy bien a la paciente, sobre todo en cuanto a ingesta de medicamentos por la posibilidad de LIQUEN  PLANO INDUCIDO POR MEDICAMENTOS, teniendo en cuenta que una gran variedad de ellos están descriptos en este cuadro. También se debe interrogar y llevar a cabo un prolijo examen físico, buscando lesiones en toda la superficie cutánea incluyendo cuero cabelludo, erosiones o dolor oral o genital (hallazgos indicativos de liquen plano mucoso concomitante) y disfagia u odinofagia (hallazgos indicativos de enfermedad esofágica). La serología para HEPATITIS C es obligada cuando se sospecha liquen plano, ya que, aunque controvertida, hay quienes refieren correlación entre estas dos situaciones. Una biopsia cutánea que incluya la profundidad de la dermis puede utilizarse para confirmar el diagnóstico de liquen plano cutáneo. Una dermatoscopía a veces puede ser útil para ver estrías de Wickham más claramente. El diagnóstico diferencial debe hacerse como dijimos arriba con el LIQUEN PLANO INDUCIDO POR MEDICAMENTOS (también llamado ERUPCIÓN LIQUENOIDE MEDICAMENTOSA, y de haber algún fármaco probablemente relacionado con el cuadro, obviamente debe suspenderse. Otros trastornos deben ser tenidos en cuenta cada vez que sospechamos liquen plano, entre ellos PSORIASIS, DERMATITIS ATÓPICA, la PITIRIASIS ROSADA, la SÍFILIS SECUNDARIA, y para ello deben llevarse a cabo un workout diagnóstico ad hoc que incluya estudios de laboratorio, serologías, y eventual biopsia cutánea. Si bien el liquen plano cutáneo suele remitir espontáneamente en uno o dos años, el carácter pruriginoso, así como motivos estéticos y la potencial pigmentación postinflamatoria hacen que se requiera tratamiento. El mismo se basa en corticoides tópicos de alta o muy alta potencia, intralesionales, y eventualmente en casos refractarios glucocorticoides sistémicos (orales), fototerapia y acitretina oral . Otros tratamientos como los antihistamínicos orales (p. ej., clorhidrato de hidroxicina, 10 a 50 mg cuatro veces al día, según sea necesario) pueden ser útiles para controlar el prurito. Se ha usado metotrexato, talidomida, heparina de bajo peso molecular, griseofulvina, ciclosporina, dapsona, sulfasalazina, metronidazol e hidroxicloroquina entre otros.

 

Mujer de 73 años con dermatitis écrina palmoplantar y poliartritis.

 

Mujer de 73 años con dermatitis écrina palmoplantar y poliartritis.

Resumen de historia clínica

Fecha: 19/12/23

Se trata de una paciente de 73 años que presenta una dermatitis neutrofílica palmoplantar y artritis indiferenciada.

Antecedentes de enfermedad celíaca, osteoporosis con fractura de rama isquiopubiana, enfermedad de Hashimoto en tratamiento con T4. HTA en tratamiento con valsartan/amlodipina 160/5 mg diarios.

La paciente debutó con lesiones eritemato maculo papulares, algunas asociadas a grandes ampollas, localizados en plantas de pies que le impedía caminar. Más tarde agrega lesiones similares en palmas de pies. Fue asistida por dermatología, con una primera biopsia que informó prurigo biopsiante.

Fue tratada con esteroides con resolución inicial pero con recaída  del cuadro. Se decidió rebiopsiar en Htal Alemán de Buenos Aires,  donde se informa que el cuadro puede corresponder a Hidradenitis neutrofílica palmoplantar.

Fue evaluada por quien suscribe y tratada con esteroides y  dapsona. Cursó con toxicidad a la dapsona (anemia hemolítica).

En diciembre de 2019 cursó un episodio breve de lesiones eritematosas en regiones fotoexpuestas.

Para octubre de 2020 la paciente había evolucionado con lesiones recidivantes en palmas y plantas, y agregó artritis de 3era metacarpofalángica de mano derecha. Se inició tratamiento con metotrexate y continuaba con esteroides. El curso general de la paciente siempre ha sido esteroideo dependiente.

En diciembre de 2020 sinovitis de 3era próxima interfalángica derecha pese al tratamiento.

En febrero de 2021 amaurosis de ojo izquierdo no recuperada, sin diagnóstico etiológico. Se asoció a brote marcado de palmas y plantas con lesiones equimóticas, ampollares que revirtió con dosis altas de esteroides y rotación de metotrexate (cursó con toxicidad hematológica) a Azatioprina.

En noviembre de 2021 cursó con dorsalgia aguda secundaria a fractura vertebral de T1. La DMO diagnosticó osteoporosis en columna lumbar.

La paciente se encontraba tratada con 3 mg kg/día de azatioprina, 7,5 mg de prednisona y persistía con compromiso de piel de plantas y palmas que le impidían la realización de las tareas de la vida diaria.

Teniendo en cuenta el cuadro clínico, la poli inmunidad (dermatosis neutrofílica, artritis indiferenciada, enfermedad celíaca y Hashimoto), la resistencia a múltiples tratamientos inmunosupresores  a dosis altas y la necesidad del tratamiento esteroideo que juega en contra de su osteoporosis severa (fx. vertebral) y su HTA, se inició tratamiento con adalimumab con excelente respuesta terapéutica inicial, pero luego evolucionó con falla a anti TNF, por lo que se decidió rotar a Secukinumab.

Actualmente la paciente presenta recaída de lesiones en plantas de pies, dactilitis de 3er dedo de mano derecha, lesiones cutáneas retroauriculares. El cuadro clínico remeda una psoriasis con artritis psoriásica.

Dado la falla a secukinumab se decide rotar a ustekinumab   a razón de 45 mg semana 0, semana 4 y luego cada 12 semanas.

Tto. a la fecha:

• Ustekinumab 45 mg sc semanas 0, 4 y luego cada 12 semanas.
• Calcio citrato
• Vit d 3 100000 ui al mes
• Alendronato 70 mg semanales.
• Metotrexate 15 mg sc por semana,
• Ác. fólico 10 mg mensuales.

Diagnóstico: Dermatosis Neutrofílica. Artritis

Casos Clínicos: Mujer 45 años con rash cutáneo y fiebre.

 

Casos Clínicos: Mujer 45 años con rash cutáneo y fiebre.

Una mujer de 45 años, previamente sana, presentó 2 días de fiebre alta y erupción simétrica con ardor caracterizada por eritema y petequias, que comenzó primero en la zona inguinal y genital, pero apareció en ambos antebrazos, pliegues axilares, debajo de los senos, en el cuello y detrás de las rodillas. La erupción fue más extrema en la zona inguinal (primera imagen), donde hay pápulas, vesículas y pústulas densamente agrupadas. Una erupción similar pero menos pronunciada se encuentra en la axila. Hay una sensación de ardor dolorosa al tacto. Las piernas muestran púrpura palpable. La fiebre es de hasta 40 °C. No hay afectación de las mucosas. No hay otros síntomas. No hay factores de riesgo epidemiológicos, excepto que vive en la orilla del mar. No usó ningún medicamento antes de que comenzara la enfermedad ni suplementos. No usó ningún producto de higiene nuevo. El recuento de glóbulos blancos es de 3200/mm3 y las plaquetas de 77000/mm3.

¿Cuál sería el diagnóstico diferencial y el tratamiento a seguir?

 

 

Dr. Boris Jegorović (Physician | Infectious Diseases) 

Belgrade, Serbia, Clinic for Infectious and Tropical Diseases.

 

Opinión: Estamos frente a un cuadro agudo caracterizado por fiebre alta y rash cutáneo generalizado que muestra en algunas zonas como axilas aspecto vesículo pustuloso. Se describe en la historia púrpura palpable que no se muestra en las imágenes. Creo que faltan datos de la historia clínica como antecedentes inmediatos y remotos, ingesta de medicamentos previos, antecedentes patológicos en la historia de la paciente, contacto con enfermos, viajes, exposiciones, etcétera. Es muy importante además, siempre pero más aún en presencia de fiebre alta, cómo es el estado general del paciente, dado que no es lo mismo si tiene buena tolerancia como puede verse por ejemplo en fiebre de origen medicamentoso, que si el paciente tiene una meningococemia. Saber cómo es el estado hemodinámico, la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, si existe o no hipotensión ortostática o tendencia al shock, etcétera. Existen muchos diagnósticos diferenciales a considerar, algunos de los cuales voy a mencionar: el SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO ESTAFILOCÓCICO (SST) es una enfermedad clínica que se caracteriza por la aparición rápida de fiebre, exantema, hipotensión y afectación de múltiples sistemas orgánicos. Dado que este cuadro se describió inicialmente en relación a la menstruación, sería importante saber qué período del ciclo menstrual cursa actualmente, si usa tampones, aunque hay que tener en cuenta que hoy día, la mayoría de loa SST no están relacionados con la menstruación, sino con una variedad de circunstancias clínicas, incluidas infecciones de heridas quirúrgicas y posparto, mastitis, septorrinoplastia, sinusitis, osteomielitis, artritis, quemaduras, lesiones cutáneas y subcutáneas (especialmente de las extremidades, área perianal y axilas), infecciones respiratorias posteriores a la influenza y enterocolitis. Los pacientes con SST pueden tener leucopenia y trombocitopenia como esta paciente, pero es importante realizar un frotis de sangre periférica para determinar si existe desviación a la izquierda con porcentaje muy importante de neutrófilos en cayado (bandemia). También es importante determinar la función hepática y renal, así como determinación de CPK, electrolitos, suele haber hiponatremia, hipocalcemia, hipofosfatemia, y también hipoalbuminemia, alteraciones de la hemostasia etcétera. Otros diagnósticos diferenciales son SST ESTREPTOCÓCICO, la SEPSIS O SHOCK SÉPTICO DEBIDO A OTROS PATÓGENOS como gramnegativos, meningococcemia u hongos, REACCIONES MEDICAMENTOSAS  también pueden ocasionar fiebre, síntomas sistémicos, afectación dermatológica y neutropenia. Hay que tener en cuenta que existen reacciones medicamentosas por fármacos ingeridos entre dos y seis semanas ante. Entre estas reacciones están DRESS, PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA GENERALIZADA AGUDA (PEGA). Hay que decir que este diagnóstico de pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA), si hubiese exposición a algún fármaco reciente, podría estar en primer término dado la característica del rash a nivel axilar consistente en pequeñas pústulas del tamaño de la cabeza de una alfiler, muy sugestivo del diagnóstico de PEGA. Se podrían mencionar otros diagnósticos que cursan con rash generalizado y fiebre alta como EXANTEMAS VIRALES, SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO POR COVID-19, LEPTOSPIROSIS, FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS, FIEBRE DEL DENGUE.

En cuanto al manejo de este cuadro en particular, creo que depende mucho del estado de la paciente, si existe compromiso severo del estado general, o si existe shock, creo que no esperaría para iniciar terapia empírica con antibióticos, antes de recibir los resultados de los estudios microbiológicos debida y oportunamente solicitados.

 

Casos Clínicos: Paciente de 55 años con rash pruriginoso de 10 días de evolución

 

Casos Clínicos: Paciente de 55 años con rash pruriginoso de 10 días de evolución

 

El Dr. Sebastian Colorado de Bogotá Colombia envía esta imagen con el siguiente texto:

Hola Dr buenas tardes, saludo desde Colombia, quisiera comentar un caso a ver qué piensan ustedes

Paciente de 55 años de edad sin antecedentes de relevancia qué consulta por cuadro de 10 días de aparición de lesiones eritematosas y prurigunosas en toda la extensión corporal, no se asocia a ningún otro síntoma, refiere que lo ha manejado con loratadina y cetirizina sin embargo no ha presentado mejoría

 

 

 

Opinión: Me impresiona como un cuadro de tipo urticariano agudo. Podría ser una urticaria anular dado una de las lesiones que tiene esta configuración. Habría que ver el resto de la superficie afectada si predomina este tipo de conformación en las placas o ronchas ("wheals"). Dado una lesión con centro más claro que recuerda una lesión en iris o en diana u ojo de buey consideraría entre los diferenciales al eritema polimorfo. Pero me inclino por urticaria aguda.

Casos Clínicos: Mujer de 32 años con dermatitis exfoliativa de localización en manos de 3 meses de evolución.

 

Casos Clínicos: Mujer de 32 años con dermatitis exfoliativa de localización en manos de 3 meses de evolución.

 

Hola Doc buenas tardes como anda?. Me gustaría compartir estas imágenes de Femenina de 32 años con aparición de lesiones de 3 meses de evolución en manos, niega antecedentes, medicación o exposición a posibles irritantes.

Se evaluó en días anteriores  e indicó cefalexina v.o y antihistamínico dándole el alta por origen "Nervioso".

Al día de hoy presenta dolor y signos de flogosis evidentes; Afebril. Resto de examen sin particularidades.

Cuál sería el manejo más adecuado?.

Muchas gracias!

 

Dr. Juani Molina.

Olavarría (BA). Argentina.

 

 

Opinión: Mi primera impresión es que se trata de dermatitis de contacto. Existe una exfoliación epidérmica con intensa inflamación sobre todo en la cara palmar de las manos y eccema secundario. Creo que los diferenciales podrían ser una DERMATITISDE CONTACTO POR IRRITANTES es decir por efecto citotóxico directo de cualquier sustancia, una DERMATITIS ATÓPICA. Las más comunes son las primeras es decir por irritantes, no son inmunomediadas y se ven especialmente los que trabajan en medios húmedos (manipuladores de alimentos, trabajadores de la salud, trabajadores de la industria mecánica etc). Los irritantes químicos comunes incluyen agua y trabajo húmedo, detergentes y surfactantes, solventes, agentes oxidantes, ácidos y álcalis. Los irritantes físicos incluyen herramientas de metal, madera, fibra de vidrio, partes de plantas, papel y polvo o tierra.

En cuanto al manejo creo que es muy importante identificar la causa mediante un interrogatorio dirigido sobre todo respecto del ambiente laboral, y las sustancias que maneja con las manos, tratar la inflamación con corticoides tópicos de alta potencia al principio del tratamiento (el primer mes), y después con emolientes tipo vaselina, lanolina. Por supuesto la prevención de nuevas exposiciones a la/s sustancias irritantes, minimizar el contacto con detergentes, solventes, usar guantes adecuados si es que no se puede cambiar de trabajo

Casos Clínicos: Varón de 29 años con fiebre y rash cutáneo.

Casos Clínicos: Varón de 29 años con fiebre y rash cutáneo.

 

El Dr. David Nazaryan envió estas imágenes con el siguiente texto:

Paciente de 29 años que presenta fiebre, que comenzó como pequeñas pápulas en los brazos y al tercer día se generalizó en el cuerpo y las extremidades. El síntoma principal es la picazón. Utilizó antihistamínicos por vía oral. No tenía fiebre, garganta ligeramente hiperémica, recuento de glóbulos blancos  elevado 11,980/mm3.

 

 

 

Opinión: El aspecto de pápulas eritematosas, la presencia de placas, el aspecto infiltrativo de las mismas, su distribución, y el contexto febril asociado a leucocitosis me evoca en primer término SÍNDROME DE SWEET. Sería importante saber la fórmula leucocitaria para saber si el aumento de los glóbulos blancos es a expensas de los neutrófilos como corresponde a esta entidad, que es el prototipo de las dermatosis neutrofílicas. Si bien el prurito no es una característica constante en el síndrome de Sweet como lo son el dolor o la sensación de quemazón, este puede existir. Hay cuatro categorías de Sweet, el clásico, el asociado a neoplasias, el asociado a medicamentos, y a enfermedades autoinmunes. El síndrome de Sweet clásico que constituye la mayoría de los casos de síndrome de Sweet se define por la presentación mencionada después de haber descartado malignidad, autoinmunidad o exposición a fármacos. Suele asociarse a infecciones de las vías respiratorias especialmente superiores e infecciones gastrointestinales, asociado a enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), y los asociados a embarazo. Asociaciones menos frecuentes son las relacionadas a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], la tuberculosis, clamidias, hepatitis viral, inmunodeficiencias primarias, y enfermedades autoinmunes (por ejemplo, enfermedad de Behçet, policondritis recidivante, artritis reumatoide, sarcoidosis,  enfermedades tiroideas autoinmunes, trastornos del tejido conectivo incluyendo lupus eritematoso sistémico y dermatomiositis). Son necesarios estudios adicionales para determinar la fuerza de las relaciones entre el síndrome de Sweet y estas enfermedades. Las neoplasias que pueden dar SS son algunas hematológicas principalmente. Y los fármacos que pueden dar SS son minociclina, nitrofurantoína, norfloxacina, ofloxacina, trimetoprima-sulfametoxazol, carbemazepina, diazepam, abacavir, bortezomib, imatinib, lenalidomida, clozapina, factores estimulantes de colonias, anticonceptivos, furosemida, diclofenac. Los más implicados en el desarrollo de síndrome de Sweet son los factores estimulantes de colonias granulocíticas. 

Los diagnósticos diferenciales del SS son las vasculitis urticarianas, hidradenitis ecrina neutrofílica, erupciones por drogas, PAN cutánea, leucemia cutis etcétera.

Por todo ello, hay que realizar estudios diagnósticos en todo paciente con sospecha de SS, y eventualmente biopsia cutánea que confirmará la infiltración neutrofílica y la ausencia de vasculitis o neoplasias.

Si se decide tratar el SS, los corticosteroides, especialmente prednisona a una dosis de 1 mg / kg / día es el tratamiento de elección y la respuesta suele ser espectacular y rápida. Pero depende de qué tipo de SS estemos tratando. En las recurrencias suelen usarse talidomida, etanercept, anakinra y rituximab son eficaces en casos refractarios. 

Casos Clínicos: Niña de 10 años con lesiones dérmicas extensas.

 

Casos Clínicos: Niña de 10 años con lesiones dérmicas extensas.

 

El Dr Arturo Guzmán de La Paz Bolivia, envía estas imágenes con el siguiente texto:

Dr tengo un caso interesante, soy medico de Bolivia. 

Se trata de una paciente de 10 años de edad con antecedente de lesiones dérmicas extendidas en todo el cuerpo de 1 año de evolución

 

 

Opinión: No están muy claras las imágenes pero creo que a lo que te refieres es a unas lesiones hipopigmentadas las cuales serían adquiridas (ya que el cuadro sólo tiene un año de evolución), y aparentemente generalizadas.

La lista de diagnósticos diferenciales de este tipo de lesiones hipopigmentadas es amplia pero hay que considerar la pitiriasis alba, la pitiriasis versicolor, las tiñas en general, la hipomelanosis macular progresiva, la malnutrición, las hipomelanosis post inflamatorias en general, la lepra, y las inducidas por drogas entre otras muchas más. De todos los diagnósticos mencionados creo que al que más adhiero es pitiriasis alba.

Casos Clínicos: Paciente de 78 años con lesión ulcerada en piel de tórax

 

Casos Clínicos: Paciente de 78 años con lesión ulcerada en piel de tórax

 

Buenos días Dr, le envío saludos desde nordeste de Brasil! Le envío un caso que me apareció! Paciente de 78 años de edad, sin ninguna sintomatología sistémica, donde durante una campaña de vacunación fue evidenciada una úlcera erosiva en la región mediana del Tórax. Según el paciente hace como 40 años le apareció después de una quemadura de pólvora, Y luego desde entonces nunca acudió a un centro médico. Se puede maestro algunas opiniones sobre o caso. Tenia secreción mucopurulenta donde realice limpieza. Esta a 7 días haciendo curaciones diarias con crema de neomicina+bacitracina, clindamicina 500mg 4x ao dia por 10 días. Ya estamos sin sinal de infección pero ya no evoluciona en relación a cicatrización. Estoy esperando resultados de exámenes complementarios en busca de una posible DM tipo 2.

 

 

Dr. Jairo Junior Melo

Currais Novos. Brasil.

 

 

Opinión: Se observa una lesión de bordes nítidos, elevados y pigmentados con ulceración central. Creo que el primer diagnóstico a considerar es CARCINOMA BASOCELULAR PIGMENTADO. Hay que realizar biopsia de la lesión y de acuerdo al resultado de la misma proponer la mejor terapéutica que siempre es la cirugía. Sería necesario consultar con dermatólogo o cirujano plástico que realice cirugía con técnica de Mohs). Respecto al antecedente que refiere el paciente sobre la lesión por quemadura de pólvora, habría que interrogar respecto a cómo era la lesión entonces y si ha sufrido cambios. Si tiene imágenes antiguas de la zona mucho mejor.

Casos Clínicos: Paciente de 55 años con rash pruriginoso de 10 días de evolución

 

Casos Clínicos: Paciente de 55 años con rash pruriginoso de 10 días de evolución

 

El Dr. Sebastian Colorado de Bogotá Colombia envía esta imagen con el siguiente texto:

Hola Dr buenas tardes, saludo desde Colombia, quisiera comentar un caso a ver qué piensan ustedes

Paciente de 55 años de edad sin antecedentes de relevancia qué consulta por cuadro de 10 días de aparición de lesiones eritematosas y prurigunosas en toda la extensión corporal, no se asocia a ningún otro síntoma, refiere que lo ha manejado con loratadina y cetirizina sin embargo no ha presentado mejoría

 

 

 

Opinión: Me impresiona como un cuadro de tipo urticariano agudo. Podría ser una urticaria anular dado una de las lesiones que tiene esta configuración. Habría que ver el resto de la superficie afectada si predomina este tipo de conformación en las placas o ronchas ("wheals"). Dado una lesión con centro más claro que recuerda una lesión en iris o en diana u ojo de buey consideraría entre los diferenciales al eritema polimorfo. Pero me inclino por urticaria aguda.

Casos Clínicos: Paciente femenina de 11 años con una mancha en el abdomen.

 

Casos Clínicos: Paciente femenina de 11 años con una mancha en el abdomen.

 

Muy buenas tardes doctor le envió este caso clínico y adjunto fotografía

Paciente femenino de 11 años de edad sin antecedentes de importancia. Acompañante (madre) refiere aparición de mancha hace aproximadamente un año coincidente a mordedura de can en omóplato. Que no causa ninguna molestia, no hay prurito, o algún tipo de molestias y que no ha tenido algún tipo de cambio en este tiempo.

Dra. Milena Huaman

Huancayo. Perú.

Opinión: Se trata de una mácula uniformemente hiperpigmentada, localizada en la región lateral del abdomen y tórax, de aspecto alargada y de varios centímetros de extensión, de la cual podría  agregarse que adopta cierta distribución radicular, aunque también podríamos decir que sigue las líneas de Blaschko como pasa con muchas entidades.  Entre los diagnósticos diferenciales a considerar están los NEVOS MELANOCÍTICOS ADQUIRIDOS, que son proliferaciones clonales benignas de melanocitos que se desarrollan después del nacimiento. Algunos nevos melanocíticos adquiridos tienen como este el aspecto de manchas café con leche y distribución “zosteriforme”como es el caso del nevo spilus, pero este es de coloración más heterogénea dado por unas máculas o pápulas de pigmentación oscura por lo que en este caso habría que descartarlo. La mayoría de los nevos adquiridos permanecen benignos durante toda la vida de una persona y no requieren tratamiento más que la observación longitudinal. Debido a que una gran cantidad de nevos adquiridos son un factor de riesgo reconocido para el melanoma, los pacientes con múltiples nevos adquiridos deben ser controlados con exámenes periódicos de la piel de todo el cuerpo y recibir asesoramiento sobre protección solar. Otro diagnóstico que hay que mencionar es el NEVO DE BECKER, también llamado melanosis de Becker, que es un hamartoma cutáneo benigno bastante común, y que, si bien pueden estar presentes al nacer, la mayoría se notan por primera vez alrededor de la pubertad. Es más frecuente en varones que en mujeres, y clásicamente se localiza unilateralmente en el hombro y la parte superior del tronco como una mancha de color canela a marrón, aunque también puede localizarse en la parte inferior del tronco, el muslo o en otros sitios. Por último, las MANCHAS CAFÉ CON LECHE (“café au lait spots”), son máculas uniformemente hiperpigmentadas que aparecen durante el primer año después del nacimiento y generalmente aumentan en número durante la primera infancia. La consideración de manchas café con leche, siempre debe tener en cuenta la cantidad de las mismas, ya que la presencia de 1 a 3 de ellas, pueden estar presentes en la población general; sin embargo, la presencia de seis o más máculas café con leche es altamente sugestiva de NF1. De ahí la importancia de examinar toda la superficie corporal frente a estos hallazgos. Finalmente habría que considerar la posibilidad de ESCLERODERIMA LINEAL LOCALIZADA (MORFEA), versus la posibilidad de ATROFODERMA, entidades a las que se puede arribar al diagnóstico con una biopsia de la zona.

En relación a la mordedura que sufrió la niña y con la cual se relaciona este hallazgo, me es difícil establecer un nexo entre ambas situaciones dado que no podemos esgrimir el diagnóstico de hiperpigmentación postinflamatoria dado que la mordedura fue en la región del omóplato, muy distante de este hallazgo cutáneo.

Casos Clínicos: Mujer de 32 años con dermatitis exfoliativa de localización en manos de 3 meses de evolución.

 

Casos Clínicos: Mujer de 32 años con dermatitis exfoliativa de localización en manos de 3 meses de evolución.

 

Hola Doc buenas tardes como anda?. Me gustaría compartir estas imágenes de Femenina de 32 años con aparición de lesiones de 3 meses de evolución en manos, niega antecedentes, medicación o exposición a posibles irritantes.

Se evaluó en días anteriores  e indicó cefalexina v.o y antihistamínico dándole el alta por origen "Nervioso".

Al día de hoy presenta dolor y signos de flogosis evidentes; Afebril. Resto de examen sin particularidades.

Cuál sería el manejo más adecuado?.

Muchas gracias!

 

Dr. Juani Molina.

Olavarría (BA). Argentina.

 

 

Opinión: Mi primera impresión es que se trata de dermatitis de contacto. Existe una exfoliación epidérmica con intensa inflamación sobre todo en la cara palmar de las manos y eccema secundario. Creo que los diferenciales podrían ser una DERMATITISDE CONTACTO POR IRRITANTES es decir por efecto citotóxico directo de cualquier sustancia, una DERMATITIS ATÓPICA. Las más comunes son las primeras es decir por irritantes, no son inmunomediadas y se ven especialmente los que trabajan en medios húmedos (manipuladores de alimentos, trabajadores de la salud, trabajadores de la industria mecánica etc). Los irritantes químicos comunes incluyen agua y trabajo húmedo, detergentes y surfactantes, solventes, agentes oxidantes, ácidos y álcalis. Los irritantes físicos incluyen herramientas de metal, madera, fibra de vidrio, partes de plantas, papel y polvo o tierra.En cuanto al manejo creo que es muy importante identificar la causa mediante un interrogatorio dirigido sobre todo respecto del ambiente laboral, y las sustancias que maneja con las manos, tratar la inflamación con corticoides tópicos de alta potencia al principio del tratamiento (el primer mes), y después con emolientes tipo vaselina, lanolina. Por supuesto la prevención de nuevas exposiciones a la/s sustancias irritantes, minimizar el contacto con detergentes, solventes, usar guantes adecuados si es que no se puede cambiar de trabajo

Casos Clínicos: Varón de 29 años con fiebre y rash cutáneo.

 

Casos Clínicos: Varón de 29 años con fiebre y rash cutáneo.

 

El Dr. David Nazaryan envió estas imágenes con el siguiente texto:

Paciente de 29 años que presenta fiebre, que comenzó como pequeñas pápulas en los brazos y al tercer día se generalizó en el cuerpo y las extremidades. El síntoma principal es la picazón. Utilizó antihistamínicos por vía oral. No tenía fiebre, garganta ligeramente hiperémica, recuento de glóbulos blancos  elevado 11,980/mm3.

 

 

 

Opinión: El aspecto de pápulas eritematosas, la presencia de placas, el aspecto infiltrativo de las mismas, su distribución, y el contexto febril asociado a leucocitosis me evoca en primer término SÍNDROME DE SWEET. Sería importante saber la fórmula leucocitaria para saber si el aumento de los glóbulos blancos es a expensas de los neutrófilos como corresponde a esta entidad, que es el prototipo de las dermatosis neutrofílicas. Si bien el prurito no es una característica constante en el síndrome de Sweet como lo son el dolor o la sensación de quemazón, este puede existir. Hay cuatro categorías de Sweet, el clásico, el asociado a neoplasias, el asociado a medicamentos, y a enfermedades autoinmunes. El síndrome de Sweet clásico que constituye la mayoría de los casos de síndrome de Sweet se define por la presentación mencionada después de haber descartado malignidad, autoinmunidad o exposición a fármacos. Suele asociarse a infecciones de las vías respiratorias especialmente superiores e infecciones gastrointestinales, asociado a enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), y los asociados a embarazo. Asociaciones menos frecuentes son las relacionadas a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], la tuberculosis, clamidias, hepatitis viral, inmunodeficiencias primarias, y enfermedades autoinmunes (por ejemplo, enfermedad de Behçet, policondritis recidivante, artritis reumatoide, sarcoidosis,  enfermedades tiroideas autoinmunes, trastornos del tejido conectivo incluyendo lupus eritematoso sistémico y dermatomiositis). Son necesarios estudios adicionales para determinar la fuerza de las relaciones entre el síndrome de Sweet y estas enfermedades. Las neoplasias que pueden dar SS son algunas hematológicas principalmente. Y los fármacos que pueden dar SS son minociclina, nitrofurantoína, norfloxacina, ofloxacina, trimetoprima-sulfametoxazol, carbemazepina, diazepam, abacavir, bortezomib, imatinib, lenalidomida, clozapina, factores estimulantes de colonias, anticonceptivos, furosemida, diclofenac. Los más implicados en el desarrollo de síndrome de Sweet son los factores estimulantes de colonias granulocíticas. 

Los diagnósticos diferenciales del SS son las vasculitis urticarianas, hidradenitis ecrina neutrofílica, erupciones por drogas, PAN cutánea, leucemia cutis etcétera.

Por todo ello, hay que realizar estudios diagnósticos en todo paciente con sospecha de SS, y eventualmente biopsia cutánea que confirmará la infiltración neutrofílica y la ausencia de vasculitis o neoplasias.

Si se decide tratar el SS, los corticosteroides, especialmente prednisona a una dosis de 1 mg / kg / día es el tratamiento de elección y la respuesta suele ser espectacular y rápida. Pero depende de qué tipo de SS estemos tratando. En las recurrencias suelen usarse talidomida, etanercept, anakinra y rituximab son eficaces en casos refractarios.

Casos Clínicos: Mujer de 49 años con pustulosis facial aguda

 

Casos Clínicos: Mujer de 49 años con pustulosis facial aguda

 

Buenas tardes Dr., le escribo de Huancavelica - Perú; me encuentro realizando mi Servicio rural y hace unos días acude a consulta una Paciente de sexo femenino de 49 años, quien refiere que hace 1 semana aproximadamente presenta lesiones pustulosas y descamativas en algunos segmentos que le general prurito, las cuales se encuentran localizadas en el rostro. Se le indicó Betametasona Tópica con lo cual tuvo leve mejoría; sin embargo, el dia de ayer acude con lesiones en aumento. Sería de gran ayuda me oriente para el abordaje de esta paciente por favor. Adjunto fotos de la primera y la última consulta

 

 

 Dra Jackelin Lagos.

Huancavelina. Perú.

Opinión: Se ve un rash pustuloso facial de instalación aguda ya que tiene una semana de evolución. Las pústulas, asientan sobre una base inflamatoria eritematosa. Es importante obtener una historia clínica completa haciendo hincapié en antecedentes mediatos e inmediatos, antecedentes de afecciones cutáneas previas como rosácea, eccema o dermatitis atópica, posibles exposiciones infecciosas, nuevos medicamentos y procedimientos recientes. Siguiendo hay que ver también si, además de la cara, hay otras zonas de la superficie cutánea afectadas. Ver si existe alguna otra manifestación sistémica como por ejemplo fiebre, linfadenopatía generalizada, fatiga, artritis etcétera. Los hisopados cutáneos para detectar pústulas infecciosas sospechosas, y en tal caso, hay que destechar la pústula con un bisturí n.° 10 o una aguja calibre 26 y recolectar una muestra para tinción de Gram y cultivo bacteriano. También se debe hacer una preparación de hidróxido de potasio (KOH) la cual puede confirmar una etiología fúngica. Un frotis de Tzanck permite identificar pústulas virales (virus del herpes simple [VHS] o virus de la varicela-zóster [VZV]). Descartar escabiosis en este caso, creo que no sería necesario especialmente si sólo la cara está afectada. A propósito, cuando la zona afectada por pustulosis es solamente la cara y hay respeto por el resto de la superficie cutánea, hay que pensar en ACNÉ Y ROSÁCEA, y cuando sólo la región perioral, dermatitis perioral. Cuando la pustulosis es generalizada hay que pensar en pustulosis exantemática generalizada aguda [PEGA] o psoriasis pustulosa generalizada. Si las pústulas son estériles, el siguiente paso diagnóstico puede ser la biopsia, la cual puede revelar células inflamatorias y cambios dérmicos y epidérmicos adicionales que favorecen un diagnóstico específico.

Es fundamental saber si la paciente presentaba antecedentes de eccema o dermatitis atópica, porque la ERUPCIÓN VARICELIFORME DE KAPOSI, también llamado ECCEMA HERPÉTICO por HSV puede explicar perfectamente el cuadro de la paciente. En el caso del eccema herpético, hay que estar atentos a las complicaciones como por ejemplo la viremia sistémica (principal causa de morbimortalidad en esta entidad), con afectación de múltiples órganos (hepatitis, neumonía, encefalitis, infecciones intestinales, y adrenalitis entre otras). También la sepsis por Staphylococcus aureus, estreptococo beta hemolítico y Pseudomona aeruginosa son causa de morbimortalidad en estos pacientes. Por otro lado, cuando la localización del eccema herpético  es facial, hay que estar atentos a las complicaciones locales como blefaritis, conjuntivitis, queratitis y uveítis. La queratitis herpética puede provocar ceguera debido a cicatrización. En otras palabras, habría que considerar en primer término este diagnóstico y yo creo, tratarlo empíricamente con antivirales hasta haber descartado el diagnóstico dado la seriedad de las complicaciones si el cuadro es librado a su evolución natural. HERPES ZÓSTER DISEMINADO, es una consideración diagnóstica excepto que la cara sea la única localización. También si es generalizado habría que considerar VARICELA, infección por VIRUS DE LA VIRUELA DEL MONO

En este caso, asumiendo que la primera imagen corresponde a la primera consulta y las restantes 3 son las de la segunda, ha habido un empeoramiento significativo del proceso, y, basados en la historia, lo único que medió entre ambas consultas es el uso tópico de corticosteroides. LOS CORTICOIDES PUEDEN EMPEORAR TANTO LA ROSÁCEA COMO EL ACNÉ. Los corticoides suelen producir “ACNÉ CORTICOIDEO”, que también suele verse en pacientes con uso de anabólicos entre otras drogas. En general el acné corticoideo se ve en el uso sistémico de corticoides y no uso tópico pero si se usan corticoides de alta potencia y en grandes superficies la absorción de los mismos puede dar lugar a los mismos efectos adversos que el uso sistémico. Y respecto de la rosácea, obviamente el uso de corticoides no está indicado por el riesgo de empeoramiento del cuadro como puede haber pasado aquí.