Casos Clínicos: Varón de 60 años con lesiones dolorosas en ambas plantas de un mes de evolución.

 

Casos Clínicos: Varón de 60 años con lesiones dolorosas en ambas plantas de un mes de evolución.

 

El Dr. Abdullah Salem (Medical Resident | Family Medicine), envió a esta imagen con el siguiente texto:

Varón de 50 años con antecedentes crónicos de hipertensión y enfermedad coronaria. Presentaba lesiones (bilaterales) en los pies desde hacía un mes (dolorosas) que no se curaban con antibióticos tópicos.

No se conoce contacto con alérgenos ni superficies o personas infecciosas. No hay fiebre.

¿Qué opinas? ¿Qué debería empezar a hacer de forma empírica?

Dr. Abdullah Salem (Medical Resident | Family Medicine).

 

 

 

 

Opinión: Se observan múltiples lesiones elevadas con aspecto de pápulas, francamente hiperqueratósicas, las cuales presentan aspecto de domo, coronado por un punto central de color negro a rojo, que creo representa capilares trombosados. Existen otros puntos negros aislados, que creo también representan capilares trombosados. Una dermatoscopía confirmaría el dato. Las dermatoglifos (líneas cutáneas), están interrumpidos por las lesiones papulares. Por el aspecto de las lesiones, y por estos dos hallazgos semiológicos, creo que se trata de VERRUGAS PLANTARES. La bilateralidad, el comienzo brusco y la extensión de las lesiones, obligan a descartar inmunocompromiso (solicitar serología para VIH, y realizar un examen completo, con una historia clínica detallada y un laboratorio ad-hoc para descartar enfermedades de base favorecedoras de esta presentación).

Sería importante saber de dónde proviene el paciente. Dado que TUNGIASIS, que es una  enfermedad que se encuentra en las regiones tropicales y selváticas de América, África y Asia puede producir lesiones similares a esta. Se trata  de una ectoparasitosis producida por la pulga Tunga penetrans, insecto menor de 1 mm que se mete dentro de la piel

Otro diagnóstico diferencial podrían ser los callos plantares pero la bilateralidad, y los capilares trombosados descartan ese diagnóstico.

En cuanto al manejo, se puede usar destrucción química o física de las lesiones (por ej., ácido salicílico, crioterapia, cantaridina , ácido tricloroacético , cirugía, láser).

 

Casos Clínicos: Varón de 50 años con insuficiencia renal crónica terminal en tratamiento dialítico y alteraciones cutáneas

 

Casos Clínicos: Varón de 50 años con insuficiencia renal crónica terminal en tratamiento dialítico y alteraciones cutáneas

 

Un colega envía estas imágenes con el siguiente texto:

Paciente masculino de 50 años con antecedentes médicos, fibrilación auricular, hipertensión, diabetes tipo 2 con insulina, enfermedad renal crónica en diálisis peritoneal, hipotiroidismo, que presenta áreas oscuras y endurecidas en las piernas, úlceras en las áreas de los pies y diagnóstico y tratamiento de onicopatía.

 

Opinión: En un fondo de importante XEROSIS, se han instalado en ambas regiones dorsales de pies sendas úlceras extensas, y sobre la región anterior de ambas piernas, una dermatopatía consistente en pápulo/nódulos de aspecto umbilidado de entre 5 a 10 mm  con una costra queratósica blanca central. La extensión lineal de algunas de estas lesiones hacen sospechar koebnerización por rascado crónico, lo que explicaría la fusión de algunas de las lesiones entre sí. Existe onicogrifosis y signos reveladores de falta de cuidado personal y abandono. Creo que mucho de lo que presenta el paciente tiene relación con sus enfermedades de base, es decir la insuficiencia renal terminal comenzando por la xerosis que es muy prevalente en este estadio, y la diabetes mellitus insulino requiriente. La dermopatía nodular que presenta, es compatible con DERMATOSIS PERFORANTE ADQUIRIDA, entidad muy relacionada con la fase terminal de la insuficiencia renal crónica, así como de la diabetes mal controlada. El aspecto hiperpigmentado de las lesiones nodulares es muy común de ver en pacientes con insuficiencia renal terminal, en relación a hiperparatiroidismo secundario y prurito crónico con lesiones de rascado. Se pueden plantear como diagnósticos diferenciales sobre todo dos entidades, el PRURIGO NODULAR, y también a los QUERATOACANTOMAS MÚLTIPLES. La biopsia de una de estas lesiones puede ayudar a discriminar entre estas tres entidades.

Es muy importante conocer un laboratorio completo del paciente sobre todo en lo que respecta al metabolismo fosfocálcico, Calcemia, fosfatemia y nivel de PTH. Tamnbién la función tiroidea dado que el paciente tiene antecedentes de hipotiroidismo y si existe mal control del mismo, ello podría contribuir a la xerosis y descamación dérmica que este paciente presenta. Una Radiografía simple de las piernas en caso de mostrar calcificaciones arteriales extensas,podría sugerir ARTERIOLOPATÍA CALCIFICANTE URÉMICA O CALCIFILAXIS, lo cual explicaría isquemia y las úlceras extensas de los pies, pero para eso es importante saber si existe dolor severo, síntoma constante en esta entidad. También hay que interrogar sobre prurito

Respecto al manejo de estos pacientes, obviamente que el estricto tratamiento de sus condiciones de base como la optimización del tratamiento dialítico, así como el ajustado control de su diabetes e hipertensión arterial, tratamiento ajustado del hiperparatiroidismo secundario, son fundamentales. Si existiera hiperparatiroidismo terciario (cosa muy probable), es decir, una autonomía de la función paratiroidea, podría estar indicada la paratiroidectomía. En cuanto al tratamiento local de las lesiones, el tratamiento del prurito con antihistamínicos orales y lociones a base de alcanfor o mentol, combinado con buenos hábitos de baño, que incluyen baños cortos o duchas con agua tibia, un limpiador o jabón suave aplicado principalmente en los pliegues del cuerpo y secar bien la piel para después aplicar una crema o ungüento emoliente en toda la superficie de la piel para tratar la xerosis. A veces los corticosteroides tópicos aplicados 2 veces por día durante algunas semanas puede mejorar el prurito así como las inyecciones de los mismos en las lesiones. Los queratolíticos tópicos como ácido salicílico al 5-7 % o retinoides tópicos (tretinoína al 0,1%), aplicados a las pápulas más hiperqueratósicas son eficaces. El manejo cuidadoso de las uñas por parte de un pedicuro es también importante

Casos Clínicos: Varón de 44 años con formación sangrante en un dedo de la mano de dos años de evolución.

 

Casos Clínicos: Varón de 44 años con formación sangrante en un dedo de la mano de dos años de evolución.

El Dr. Kevin David MV, de Villavicencio, Colombia envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenos días doctor  Juan Pedro Macaluso, le escribo desde la ciudad Villavicencio en Colombia. Quisiera compartir este caso de un paciente 44 años de edad sin antecedentes importantes de base, es conductor de profesión, refiere cuadro clínico de 2 años evolución consistente en aparición lesión elevada en falange media 4 dedo mano izquierda asociado dolor y sangrado ocasional, Niega más síntomas.

 

 Dr. Kevin David MV.

Villavicencio, Colombia.

 

 

Opinión: Tiene todo el aspecto y los síntomas de un GRANULOMA PIÓGENO. Su condición de conductor hace que el roce repetido con el volante pudiese estar involucrado en su fisiopatología. Habría que extirparlo con electrocoagulación y curetaje bajo anestesia local. Y es muy importante enviarlo a patología ya que hay otros diferenciales desde melanoma amelanótico, nevus de Spitz, angiomatosis bacilar, queratoacantoma etc

 

En realidad el granuloma piógeno es mejor denominarlo hemangioma capilar lobulillar.  Se trata de un tumor vascular benigno de la piel o las membranas mucosas que se caracteriza por un crecimiento rápido y una superficie friable. El PG ocurre a cualquier edad, aunque se ve con más frecuencia en niños, adultos jóvenes, y durante el embarazo. Por lo general, se requiere tratamiento quirúrgico porque el PG rara vez se resuelve de manera espontánea y, a menudo, sangra de manera repetida y profusa.

Para una mejor comprensión de granuloma piógeno, dejo abajo un link que actualiza el tema.

 

Casos Clínicos: Varón de 63 años con placa pigmentada en región anterolateral de la pierna de varios meses de evolución.

 

Casos Clínicos: Varón de 63 años con placa pigmentada en región anterolateral de la pierna de varios meses de evolución.

 

La Dra. Karen Cruzado, de Lima Perú, envía esta imagen con el siguiente texto:

Buen día Dr Macaluso, un gusto poder saludarlo.

Quería comentarle el caso de este paciente de 63 años que consulta por esta lesión en piel. Ha sido tratado por un colega con fluconazol sin respuesta. Refiere que hace un año haber tenido la misma condición en la pierna contralateral que se resolvió con “una crema” (no dice su contenido).

Antecedentes: Dislipidemia, Estenosis mitral sin tratamiento , Sobrepeso, labora años con parquet y aserrín (menciona que aplastaba el aserrín con los pies descalzos), estuvo en España(Madrid) por 4 meses y llegó nuevamente a Perú hace unos 10 meses.

No fiebre, no dolor en la zona, solo prurito. Adjunto la foto, espero puedan ayudarme con diagnósticos diferenciales ya que hasta el momento el fármaco Fluconazol no ha resultado y la crema que menciona él que se puso tampoco, muchísimas gracias de antemano.

 

 

Dra. Karen Cruzado.

Lima Perú

 

Opinión: Hay, en la región anteroexterna de la pierna, una placa central, levemente elevada, con zonas hiperqueratósicas y descamativas, con liquenificación por rascado, y pequeña zona de exulceración superficial, rodeada de un área de pigmentación postinflamatoria. Existe xerosis moderada generalizada en la pierna. La lesión tiene las características de eccema. Podría ser eccema numular. El eccema numular es considerado un eccema endógeno, es decir por causas generales no siempre detectables (idiopático), aunque hay que sospechar infecciones (colonización por Staphylococcus aureus por ej), alergia de contacto a metales, uso dejacuzzi, consumo de alcohol, sensibilidad al gluten no celíaca y la sensibilización a aeroalérgenos ambientales como Candida albicans o ácaros del polvo doméstico.

Hay varios diagnósticos diferenciales a considerar: entre ellos DERMATITIS ATÓPICA O DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO (hacer un historial de diversas exposiciones y posteriormente hacer prueba del parche).

En cuanto al manejo, hay que tratar la xerosis y reducir la exposición a irritantes de la piel, bañosa una vez al día con agua tibia y utilizando limpiadores suaves sin jabón, aplicación de  una crema hidratante con alto contenido lipídico y ceramidas, dos veces, e inmediatamente después del baño. Los corticosteroides tópicos de potencia alta dos veces por día son efectivos, sobre todo con el uso de vendajes oclusivos, que puede mejorar la penetración de los corticosteroides en la piel. A veces en lesiones crónicas refractarias se puede inyectar localmente triamcinolona 0,5 a 1 ml de 4 a 5 mg/ml. En algunos casos la fototerapia con UVA B, está indicada.

Casos Clínicos: Adolescente varón con pigmentación dorsal de 3 semanas de evolución

 

Casos Clínicos: Adolescente varón con pigmentación dorsal de 3 semanas de evolución

La Dra. Thalia Aguilar Sánchez, de Lima Perú, envía estas imágenes con el siguiente texto:

Dr Juan Pedro Macaluso es un gusto poder escribirle para comentarle y solicitar ayuda en su grupo de FB acerca de un caso de un adolescente que presente desde hace 3 semanas esta hiperpigmentación a lo largo axial de su espalda, no refiere sensación de escozor o dolor, no se agrega otros síntomas. Solo se visualiza está imagen. Por favor podría ayudarnos a buscar diagnósticos diferenciales por favor

Estaría muy agradecida de su parte, y que Dios lo bendiga por la labor de difundir tan importante información todo este tiempo en FB

 

Dra. Thalia Aguilar Sánchez.

Lima Perú

 

Opinión: La lesión se podría describir como una franja de hiperpigmentación cutánea localizada en la línea media de la región dorsolumnar. La misma tiene forma de triángulo isósceles con la base superior. Si efectivamente el proceso sólo tiene tres semanas de evolución, estaríamos frente a una hiperpigmentación adquirida.

Entre las causas que pueden dar lugar a este tipo de pigmentaciones está la HIPERPIGMENTACIÓN POSTINFLAMATORIA, el cual se trata de un cuadro reaccional de la piel frente a estímulos traumáticos, rascado intenso, rozamiento por prendas muy ajustadas, o ropas con elementos irritativos como algunas fibras como la lana, materiales sintéticos o con tinturas alergénicas. Es un proceso residual defensivo, como si la piel se preparara para futuras agresiones similares. Los pacientes con atopía están más predispuestos a la hiperpigmentacion postinflamatoria. Los desencadenantes también pueden ser infecciones por bacterias o por hongos, quemaduras, o por aplicación de jabones, pomadas o cosméticos inadecuados, alergias medicamentosas, reacciones fotoalérgicas por el efecto del sol sobre zonas de la piel expuestas a fragancias, perfumes o al contacto con ciertas plantas o hierbas aromáticas (reposar sobre el suelo en el campo), etc. La FOTODERMATOSIS MEDICAMENTOSA LOCAL: reacción alérgica fotoquímica de la luz ultravioleta del sol al contacto con ciertas sustancias como cremas y masajes antiinflamatorios, cosméticos aromáticos con esencias y perfumes (fotodermatitis de Berloque). Estas erupciones son típicas de los primeros meses de verano, con las primeras exposiciones al sol. La ERUPCIÓN MACULOPIGMENTARIA POR FÁRMACOS se puede producir por ciertos medicamentos de uso oral pueden provocar la aparición de estos tipos de manchas cutáneas oscuras. Entre ellos son comunes los compuestos con amiodarona, fenotiacinas, cloroquina, tetraciclinas, fármacos hormonales anticonceptivos, etc. La FITOFOTODERMATOSIS, producida por ciertas plantas, arbustos, hierbas o césped, que  pueden provocar, en personas predispuestas, un efecto hiperpigmentante de contacto al estar recostado sobre ellos en días altamente soleados. La DERMATOSIS CENICIENTA es una patología benigna de causa desconocida y presentación poco frecuente y usual en Sudamérica que cursa con manchas asintomáticas de color ceniza, de ahí su nombre. Otra causa frecuente de hiperpigmentación en la región dorsal, es la AMILOIDOSIS MACULAR, llamada también NOTALGIA PARESTÉSICA. Sin embargo, la edad tan joven del paciente, la localización baja (habitualmente se da entre los dermatomas D2 a D6, pero sobre todo la ausencia de prurito, creo que descartan fácilmente este diagnóstico.

El tratamiento con cremas y lociones despigmentantes responde tan sólo a una necesidad estética, a menos que haya sintomatología subjetiva como dolor, escozor o prurito muy molestos.

El ácido kójico, hidroquinona, arbutina o ácido fítico constituyen la terapia más indicada y eficaz.

La historia clínica minuciosa y el interrogatorio exhaustivo ayudan casi siempre al diagnóstico

 

 

 

Casos Clínicos: Mujer de 31 años con formación sangrante en dedo de la mano de un mes de evolución.

 

Casos Clínicos: Mujer de 31 años con formación sangrante en dedo de la mano de un mes de evolución.

La Dra. Valeria Heras (Hospital General de Zona #1 IMSS Aguascalientes, Ags. México), envía estas imágenes con el siguiente texto:

Hola doctor, quisiera compartir un msj en el grupo de una femenino de 31 años sin antecedentes personales de relevancia. Acudió hace un mes a la playa y se percató de una macula indolora en el dedo al salir del mar, refiere no vio algún animal. Un mes después la macula se hizo una pequeña ulcera, dolorosa, ya tratada con clindamicina y penicilina sin mejoria y con sangrado y en crecimiento.

Dra. Valeria Heras.

Aguascalientes. México.

Opinión: Si bien las imágenes no son muy claras, la segunda imagen, que es una lesión elevada de aspecto vascular y con un collarete en la base  es sugerente de GRANULOMA PIÓGENO, también llamado botriomicoma en la antigüedad. Sabemos hoy que no es ni un granuloma, ni es infeccioso y el término más descriptivo aceptado  actualmente es HEMANGIOMA LOBULAR CAPILAR. La causa es desconocida aunque se acepta que se produce por un disbalance de factores pro y anti-angiogénicos, lo que da como resultado una acelerada proliferación vascular a expensas de neoformación de capilares. Esto da como resultado un tumor friable, lobulado y con tendencia al sangrado. Los traumas repetidos podría tener importancia en la generación de este tumor benigno. Puede aparecer también en mucosas. Siempre que sospechamos granuloma piógeno,debemos plantearnos una serie de diferenciales. El peor escenario es el MELANOMA AMELANÓTICO, pero también el SARCOMA DE KAPOSI, el CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES, CARCINOMA ESPINOCELULAR, TUMOR GLÓMICOANGIOMATOSIS BACILAR entre otros.

A veces pueden involucionar espontáneamente, pero en general se tratan por su tendencia a sangrar, y a veces por molestias físicas o estéticas. La exéresis quirúrgica con anestesia local es sencilla y curativa. Para lesiones pediculadas o sésiles se puede optar por la extirpación tangencial y electrocoagulación. Otras modalidades incluyen la crioterapia, la aplicación de nitrato de plata, el electrocauterio o el láser, pero todas estas alternativas tienen la contrapartida de que no permiten la confirmación histológica. A veces se  realizan tratamientos médicos con terapias tópicas o intralesionales. Imiquimod tópico, el timolol, los corticoides intralesionales o agentes esclerosantes.

Mujer de 60 años con rash cutaneo

 

Casos Clínicos: Mujer de 60 años con rash cutáneo mucoso.

 

Un colega envió estas imágenes con el siguiente texto:

Afectación de la superficie corporal entre el 10 y el 15 %, afectación bucal leve; había recibido amoxicilina hace una o dos semanas. Por lo demás, bien. Sin eosinofilia ni elevación de las pruebas de función hepática, normotenso y sin fiebre.

Comencé ciclosporina por diagnóstico presuntivo de síndrome de Stevens-Johnson, pero ¿podría ser algo más benigno?

Cultivo viral, C&S y biopsia por punción pendientes.

No hay afectación por dermatomas

 

Opinión: Las lesiones básicas parecen ser pequeñas pústulas milimétricas, algunas ya cubiertas por pequeñas costras. La definición de las imágenes no permiten asegurar si las mismas son foliculares o no foliculares. En la parte superior del dorso el proceso se hace confluente, con tendencia a la vesiculación y solución de continuidad de la superficie cutánea por denudación de su superficie con formación de una extensa ulceración. Hay escasa participación de los labios ya en estado evolucionado a descamación costrosa. Podría tratarse de PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA AGUDA GENERALIZADA, de la que podría ser responsable el betalactámico recibido una semana atrás, aunque no sabemos el motivo por el que fue tratada con antibióticos ya que hay que saber que esta entidad también se describe asociada a infecciones virales, bacterianas o parasitarias (p. ej., parvovirus B19, citomegalovirus, coxsackie B4, coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo [SARS-CoV-2], Mycoplasma pneumoniae etcétera.

No se ven lesiones en diana o en ojo de buey que hagan sospechar ERITEMA MULTIFORME MAYOR/SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON, O NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA que son diferenciales que siempre hay que tener en cuenta frente a probable farmacodermia. Tampoco hay elementos en la historia para pensar en DRESS, dado que no hay fiebre, eosinofilia ni síntomas sistémicos.

Creo que lo trataría con corticoides tópicos de potencia media como betametasona o hidrocortisona ungüento aplicados 2 o 3 veces por día y eventualmente rotaría a un curso corto de corticosteroides sistémicos 1 mg/kg/día por 7 días.