Cual es el diagnóstico? Enfermedad de Degos (papulosis atrófica maligna)

Cual es el diagnóstico? Enfermedad de Degos (papulosis atrófica maligna)

Una mujer de 61 años se presentó con una historia de 2 años de pápulas eritematosas a rosadas, con un centro un centro cicatrizal blanco aporcelanado y un anillo telangiectásico, asintomáticas. (Figura 1) Un número progresivo de lesiones desarrolló en su abdomen, dorso y muslos. La histología de la piel mostró atrofia epidérmica, una interfase vacuolar y un área de bordes definidos de degeneración colágena y esclerosis dérmica papilar. Los resultados de las investigaciones figuran en la tabla.



Cual es el diagnótico?
A) Liquen escleroso.
B) Morfea guttata
C)Lupus eritematoso sistémico
D) Papulosis atrófica maligna
E) Atrophie blanche blanca

Respuesta correcta: D

Discusión
Basados en los hallazgos clínicos y patológicos, la respuesta correcta es la (D), papulosis atrófica maligna (también conocida como enfermedad de Degos).
Esta condición es rara pero potencialmente fatal, consistente en una arteriopatía oclusiva de vasos pequeños y medianos. Algunos pacientes pueden tener una variante benigna de la enfermedad que está limitada a la piel (variedad benigna de la papulosis atrófica cutánea maligna). Sin embargo, hallazgos idénticos de piel pueden anteceder a la variante letal de compromiso multiorgánico (papulosis atrófica sistémica maligna). La ausencia de compromiso de órganos internos después de 3 años sugiere que nuestro paciente tiene una variante cutánea benigna. Solo el tiempo dirá si desarrolla o no enfermedad sistémica.
Más de 200 casos de papulosis atrófica maligna, incluyendo tanto la forma cutánea benigna como la forma sistémica han sido publicadas. (1) Sin embargo, la enfermedad es probablemente subdiagnosticada. Típicamente, la papulosis atrófica maligna ocurre en adultos jóvenes de raza blanca, a menudo en la tercera década de la vida. Ha sido descripto en pacientes de todas las edades y grupos étnicos. En 1997, Katz describió una forma familiar de papulosis atrófica maligna con una relación hombre/mujer de 3 a 1. (2) La forma benigna es más comúnmente reportada en mujeres, con una relación mujer/hombre de 3 a 1. (3)
Los hallazgos patognomónicos tanto en la forma cutánea benigna como en la forma sistémica de papulosis atrófica maligna son las pápulas desde eritematosas a rosadas de 2 a 15 mm de diámetro que desarrollan una cicatriz atrófica blanca aporcelanada en el centro de la lesión. Las pápulas están a menudo rodeadas por un anillo de telangiectasias, pueden tener forma de domo o apariencia de trébol. El promedio del número de pápulas es alrededor de 30. Sin embargo, más de 600 lesiones se han descripto en un paciente. (1) La superficie corporal proximal, genitales y dorso, son los más a menudo comprometidos. La cara, palmas y plantas son habitualmente respetadas. Aunque las lesiones son habitualmente asintomáticas, algunos pacientes pueden experimentar sensaciones de quemadura.
La evaluación histopatológica de la biopsia de piel es requerida para diagnosticar papulosis atrófica maligna y distinguir estas lesiones de otras entidades con similar presentación como la atrophie blanche, el lupus eritematoso sistémico, la dermatomiositis, esclerodermia, liquen escleroso en gota, la mucinosis dérmica, y el síndrome antifosfolipídico. Los característicos hallazgos histológicos son áreas bien demarcadas de degeneración colágena y una reacción de interfase con aspecto escamoso de la unión dermo-epidérmica, una zona de esclerosis dérmica papilar, incontinencia melánica y atrofia epidérmica (Figura 2). (1) Las lesiones tempranas tienen infiltrados inflamatorios perivasculares, perianexiales, y perineurales con deposición de mucina. (1) La inflamación y proliferación de las células endoteliales y la trombosis pueden ser vistas debajo de la zona de necrobiosis. (1) Histológicamente, las lesiones de la variante cutánea benigna y la variable sistémica son indistinguibles.
Las lesiones de piel son a menudo la primer manifestación y heraldos de el inicio de la papulosis atrófica maligna sistémica. La forma sistémica es a menudo fatal, y típicamente desarrolla dentro de semanas a años después del inicio de las lesiones de piel. El compromiso de órganos internos raramente precede al inicio de la enfermedad cutánea. Los sistemas gastrointestinal, neurológico, oftalmológico, cardiopulmonar y hepato renal pueden estar afectados. Sin embargo, la perforación intestinal permanece la primer causa de muerte. (2) Los accidentes cerebro vasculares isquémicos o hemorrágicos, polirradiculoneuropatías discapacitantes y los síntomas neurológicos inespecíficos están entre las complicaciones de la papulosis atrófica maligna. (4) Las complicaciones oculares de la variante sistémica incluyen cataratas subcapsulares posteriores, diplopía, alteraciones en los campos visuales, ptosis, parálisis óculo motoras, atrofia y neuritis óptica, edema de papila y placas esclerales. (5) La pericarditis constrictiva, pleuritis, derrames pleurales, y muerte por infarto agudo de miocardio han sido reportadas. (1) Finalmente, han sido descriptas vasculitis en el síndrome hepatorenal. (1) En pacientes con papulosis atrófica maligna variante sistémica, la muerte ocurre dentro de los 2 o 3 años del comienzo de compromiso de órganos internos.(2) No hay tests de laboratorio específicos disponibles para distinguir las formas benignas de las sistémicas. Debido a que la forma sitémica es frecuentemente fatal, los pacientes asintomáticos con enfermedad de piel a menudo tienen ansiedad y depresión. Se han intentado múltiples tratamientos pero con poca efectividad. Una pequeña serie de casos sugiere que los agentes antiplaquetas (ácido acetil salicílico, y dipiridamol) e inmunoglobulina intravenosa pueden prevenir la progresión de la enfermedad. (1,6) En nuestra paciente, se administró bajas dosis de aspirina (81 mg/día) que previnieron la aparición de nuevas lesiones . No encontramos evidencias de compromiso sistémico después de un seguimiento de 3 años

Fuente: *Division of Dermatology, Department of Medicine, University of Calgary; Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Calgary, and Calgary Laboratory Services, Calgary, Alta.


Publicado en el CMAJ (Canadian Medical Association Journal)
November 18, 2008; 179 (11). doi:10.1503/cmaj.080373.

Acantosis nigricans.

Acantosis nigricans.

Paciente de 60 años que consulta por adelgazamiento de 10 kg de peso en los úkltimos 4 meses, y la aparición de pigmentación generalizada predominante en cuello, axilas y regiones inguinales.
Las lesiones dermatológicas tienen 45 días de evolución!!!Antecedentes de tabaquismo (20 cigarrillos/día en los últimos 40 años). Úlcera duodenal a los 45 años. Colecistectomía por litiasis a los 50 años

En el examen físico se observa palidez en zonas no pigmentadas y en mucosas, acantosis nigricans intensa en las zonas mencionadas, algunas adenomegalias en ambas axilas de menos de 1 cm de diámetro, próstata dura y nodular.
No presenta pigmentación mucosa en boca, palmas ni plantas.
Afebril con TA de 125/80 mmHg, sin hipotensión ortostática.
El paciente trae un laboratorio a la consulta que muestra una anemia microcítica (VCM 72 u3): glóbulos rojos 3990000, Hematocrito 29% hemoglobina de 8,7 g/dl, VSG 20 mm/hora, glóbulos blancos 14400/mm3 con neutrofilia de 76%, y 4% en cayado. Pruebas de función hepáticas y renales normales FAL normal. Investigación de sangre oculta en materia fecal normal en 2 oportunidades. PSA 6,09, PSA libre 0,67. Relación FPSA/TPSA 0,11. Biopsia de próstata: adenocarcinoma semidiferenciado Gleason 7. Centelleograma óseo normal.
Rx de tórax imagen nodular paraaórtica derecha alta (vascular?)
TAC tóraco addómino pélvica: conglomerado adenopático pretraqueal y precarinal de 50 mm x 25 mm.
Fibroendoscopía digestiva alta normal. Colon por enema normal.
Se interpreta el cuadro como acantosis nigricans paraneoplásica. Se estudiarán las adenomegalias mediastinales con fibrobroncoscopía y eventual biopsia ganglionar.



Acantosis nigricans

Historia: 

Aunque Addison puede haber visto un caso de acantosis nigricans (AN) antes de 1885, y puede erroneamente haberlo diagnosticado como enfermedad de Addison, el primer caso documentado fue en 1889. Por el año 1909, esta dermatosis había sido descripta en aproximadamente 50 pacientes y ya se sospechaba que se asociaba a enfermedades malignas. En 1976, Kahn y col publicaron el estudio que demostró definitivamente asociación entre AN y resistencia a la insulina.
Fisiopatología:AN es más probablemente causado por factores que estimulan la proliferación de queratinocitos epidérmicos y fibroblastos dérmicos. En la forma benigna de AN, el factor es probablemente la insulina, o un factor de crecimiento insulina-like que induce la proliferación de células epidérmicas. En la forma maligna de la AN, el factor estimulante es una sustancia secretada por el tumor o en respuesta al tumor. El factor de crecimiento transformador alfa, similar al factor de crecimiento epidérmico, es un probable candidato. Medicamentos administrados en forma exógena, pueden estar implicados en la etiología.

Frecuencia:

La exacta incidencia de la AN es desconocida. En una población de 1412 niños, los cambios compatibles con AN estuvieron presentes en 7,1%. La obesidad está muy íntimamente relacionada con la AN, y más de la mitad de los adultos quienes pesan más de 200% de su peso ideal tienen AN. La forma maligna de AN es lejos menos común, y en un estudio, solo 2 de 12000 pacientes con cáncer tuvo signos de AN. 
Morbilidad/Mortalidad:

AN se divide en 2 amplias categorías, benigna y maligna.· Los pacientes con la forma benigna de AN experimentan muy pocas, si alguna complicación de las lesiones de piel. Sin embargo, muchos de esos pacientes, tienen un estado de resistencia insulínica como causa de AN. La severidad de la resistencia insulínica es altamente variable, y va desde un hallazgo incidental en un estudio de rutina en sangre hasta la diabetes mellitus declarada. La severidad de los hallazgos de piel pueden ser paralelos al grado de resistencia insulínica, y una resolución parcial puede ocurrir con el tratamiento del estado de resistencia insulínica. La resitencia insulínica es la asociación más común de AN en la población más joven.
· Los pacientes con la forma maligna de AN se asocian a complicaciones significativas, ya que la enfermedad de base es a menudo un tumor agresivo. El promedio de sobrevida de los pacientes con AN maligna es 2 años, aunque hay descriptos caso con 12 años de sobrevida. La mayoría de pacientes de edad avanzada con nuevo AN reciente tienen un cáncer interno.
Raza: 
La AN es más común en personas con piel más oscura. La prevalencia en blancos es menos de 1%. En Hispánicos, la prevalencia es 5,5%, y en Afro Americanos, la prevalencia es la más alta, de 13,3%
Sexo:No hay predilección por ningún sexo.
Edad:Las lesiones de AN puede estar presente a cualquier edad, incluyendo en el nacimiento, aunque se encuentra más frecuentemente en adultos. La AN maligna ocurre más frecuentemente en pacientes añosos; sin embargo han sido reportados caso en niños con tumor de Wilms.
Clínica:Historia:· Los pacientes se presentan habitualmente con un área de oscurecimiento y engrosamiento de la piel.
· El prurito ocasionalmente puede existir.
· La lesiones benignas son máculas hiperpigmentadas que progresan a placas palpables.
· En aproximadamente 1/3 de los casos de AN maligna, los pacientes se presentan con cambios en la piel, antes de las primeras manifestaciones del cáncer. En otro tercio las lesiones de AN aparecen simultáneamente con el descubrimiento del cáncer. En el tercio restantelos hallazgos de AN se descubren después de diagnosticado el cáncer.

Examen físico:· La AN se caracteriza por ser placas simétricas, hiperpigmentadas, aterciopeladas que pueden aparecer casi en cualquier localización pero más comúnmente aparecen en áreas intertriginosas de la axila, ingle, y región posterior del cuello. Ésta última localización es más frecuente en niños. La vulva es la zona más comúnmente afectada en las mujeres que tienen hiperandrogenismo y obesidad.
· Verrugas y lesiones pediculadas se encuentran frecuentemente en las zonas comprometidas.
· Ocasionalmente, las lesiones de AN pueden estar presentes en las mucosas de la cavidad oral, nasal, laríngea y en esófago. También pueden afectarse la aréola y el pezón.
· El compromiso del ojo, incluyendo lesiones papilomatosas de los párpados y la conjuntiva pueden ocurrir.
· Cambios ungueales, tales como leuconiquia e hiperqueratosis han sido reportados.
· Las lesiones de AN malignas son clínicamente indistinguibles de las formas benignas.

Causas:Existen ocho tipos de AN:· 1) AN asociada a obesidad, antes llamada seudo acantosis nigricans, es la causa más común de AN. Las lesiones pueden aparecer a cualquier edad pero son más comunes en la edad adulta. La dermatosis es “peso-dependiente”, y las lesiones pueden regresar hasta desaparecer con la reducción de peso. La resistencia a la insulina está a menudo presente en estos pacientes; sin embargo, no es una constante.
· 2) AN sindrómica. Es el nombre dado a la AN que está asociada a un síndrome. Además a la ampliamente reconocida asociación entre AN con resistencia a la insulina, la AN ha estado asociada con numerosos síndromes. Los síndromes tipo A y tipo B son ejemplos de ellos. El síndrome tipo A es también llamado de hiperandrogenemia, resistencia a la insulina y AN (síndrome HAIR-AN). Este síndrome es a menudo familiar, afectando principalmente a mujeres jóvenes (especialmente negras), se asocia a ovario poliquístico, o signos de virilización (hirsutismo, hipertrofia de clítoris). Altos niveles plasmáticos de testosterona son comunes. Las lesiones de AN pueden comenzar en la infancia y progresar rápidamente durante la pubertad. El síndrome tipo B generalmente ocurre en mujeres que tienen diabetes mellitus no controlada, hiperandrogenismo ovárico, o enfermedades autoinmunes tales como LES, esclerodermia, síndrome de Sjögren, o tiroiditis de Hashimoto. Los anticuerpos circulantes contra el receptor de insulina pueden estar presentes.
· 3) AN acral (anomalía acantósica acral) , ocurre en pacientes que por otro lado son sanos. Es más común en Africanos. Las lesiones hiperqueratósicas aterciopeladas son más prominentes en manos y pies.
· 4) AN unilateral, a veces llamado AN nevoide, se lo considerada hereditario a través de un rasgo autosómico dominante. Las lesiones son unilaterales, y pueden aparecer durante la infancia la juventud o la edad adulta.
· 5) La AN familiar es una rara genodermatosis que parece ser transmitida de una forma dominante autosómica con penetrancia fenotípica variable. La lesión comienza típicamente durante la niñez pero puede manifestarse a cualquier edad. A menudo progresa hasta la pubertad época en que se estabiliza o comienza a regresar.
· 6) AN inducida por drogas, aunque poco frecuente, puede ser inducida por varias drogas, incluyendo ácido nicotínico, extracto pituitario, corticoides sistémicos, dietilestilbestrol. Más raramente los anticonceptivos orales, ácido fusídico y metiltestosterona. Las lesiones pueden regresar después de suspendida la medicación.
· 7) AN maligna, que está asociada con malignidad interna, es la más preocupante de las varientes de AN debido a que la neoplasia que la produce es un cáncer agresivo. Ha sido comunicada con varios tipos de cáncer, pero la causa más frecuente lejos es el adenocarcinoma de origen gastrointestinal. También ha sido descripto en cáncer de mama, esófago, pulmón, próstata, vía biliar, vesícula, linfoma de Hodgkin, ovario, páncreas, feocromocitoma, tiroides, hígado, endometrio, riñón y testículo. En un estudio de 191 pacientes con AN maligna, 92% tuvieron cáncer abdominal, de los cuales 69% eran gástricos. Otro estudio reportó 94 casosde AN maligna, de los cuales 61% eran secundarios a cáncer gástrico. En 25-50% de los casos de AN maligna,la cavidad oral está afectada. La lengua y los labios se ven más comúnmente afectados con elongación de las papilas filiformes y múltiples lesiones papilares que aparecen en la comisura de los labios. Las lesiones orales raramente son pigmentadas. La AN maligna es indistinguible de las formas benignas; sin embargo se debe sospechar malignidad en las lesiones que aparecen rápidamente, son muy extensas, son sintomáticas o tienen localizaciones atípicas. La regresión de lesiones de AN maligna se han descripto con el tratamiento de la neoplasia de base, y la reaparición puede sugerir recurrencia o metástasis del tumor primario.
· 8) AN mixtas se refieren a aquellas situaciones en que el paciente con un tipo de AN descripto arriba, desarrolla nuevas lesiones de diferente etiología. Un ejemplo de esta categoría podría ser un paciente con sobrepeso y AN asociada a obesidad, que subsecuentemente desarrolla AN maligna.

Diagnóstico diferencial:

Los diagnósticos diferenciales que se plantean en pacientes con AN son enfermedad de Addison, hemocromatosis, pelagra, nevus de Becker, papilomatosis confluente reticulada de Gougerot y Carteaud, enfermedad de Degos, queratosis seborreica hipertrófica, ictiosis, nevus epidérmico linear, parapsoriasis en placas, y pénfigo vegetante.

Workup
Laboratorio:· Para pacientes en quienes se sospecha malignidad, realizar un workup básico para descartar neoplasia.
· Screening para diabetes, con nivel de hemoglobina glicosilada o test de tolerancia a la glucosa.
· Screeing para resistencia a la insulina; nivel de insulina en plasma que en pacientes con resitencia a la insulina suele estar elevado. Este es el test más sensible para detectar anormalidad metabólica de esta clase debido a que muchos pacientes, sobre todos los más jóvenes no tienen aún diabetes mellitus declarada ni niveles elevados de hemoglobina glicosilada en plasma pero tienen altos niveles de insulina plasmáticos.

Hallazgos histológicos:


En el examen histológico se observa hiperqueratosis, papilomatosis, y leve acantosis irregular con mínima o nula hiperpigmentación. Las papilas dérmicas tienen proyecciones en forma de dedo hacia la superficie con afinamientos ocasionales de la epidermis. La discromía es secundaria a la hiperqueratosis y no está aumentada la deposición de melanina ni la cantidad de melanocitos.

Tratamiento· El tratamiento descansa en el tratamiento de la enfermedad de base. El tratamiento de las lesions de AN es solo por rezones cosméticas. La corrección de la hiperinsulinemia, a menudo reduce las lesiones hiperqueratósicas. De la misma manera, la reducción de la obesidad puede resultar en una desaparición de la dermatosis.
No hay tratamiento de elección para la AN. La medicación tópica ha sido efectiva en algunos casos, sobre todo los queratolíticos (tretinoina). Los agentes orales han mostrado algún beneficio, incluyendo el etretinato, isotretinoina, metformina, y aceites de pescado. La ciproheptadina ha sido usada en casos de AN maligna debido a que puede inhibir la liberación de productos tumorales. La dermoabrasión y terapia con laser de alexandrita reduce la intensidad de las lesiones. 

Conclusión:
Nuestro paciente, parece tener una AN paraneoplásica, dada la aparición brusca de las lesiones en los últimos 45 días, la severidad y la generalización del compromiso cutáneo, y el síndrome de repercusión heneral acompañante

Autor:Jonathan Baron, MD, Consulting Staff, Dermatology GroupNorman Levine, MD, Professor, Department of Medicine, Section of Dermatology, University of Arizona Health Sciences Center

Acantosis nigricans.

Acantosis nigricans.

Paciente de 60 años que consulta por adelgazamiento de 10 kg de peso en los úkltimos 4 meses, y la aparición de pigmentación generalizada predominante en cuello, axilas y regiones inguinales.
Las lesiones dermatológicas tienen 45 días de evolución!!!Antecedentes de tabaquismo (20 cigarrillos/día en los últimos 40 años). Úlcera duodenal a los 45 años. Colecistectomía por litiasis a los 50 años

En el examen físico se observa palidez en zonas no pigmentadas y en mucosas, acantosis nigricans intensa en las zonas mencionadas, algunas adenomegalias en ambas axilas de menos de 1 cm de diámetro, próstata dura y nodular.
No presenta pigmentación mucosa en boca, palmas ni plantas.
Afebril con TA de 125/80 mmHg, sin hipotensión ortostática.
El paciente trae un laboratorio a la consulta que muestra una anemia microcítica (VCM 72 u3): glóbulos rojos 3990000, Hematocrito 29% hemoglobina de 8,7 g/dl, VSG 20 mm/hora, glóbulos blancos 14400/mm3 con neutrofilia de 76%, y 4% en cayado. Pruebas de función hepáticas y renales normales FAL normal. Investigación de sangre oculta en materia fecal normal en 2 oportunidades. PSA 6,09, PSA libre 0,67. Relación FPSA/TPSA 0,11. Biopsia de próstata: adenocarcinoma semidiferenciado Gleason 7. Centelleograma óseo normal.
Rx de tórax imagen nodular paraaórtica derecha alta (vascular?)
TAC tóraco addómino pélvica: conglomerado adenopático pretraqueal y precarinal de 50 mm x 25 mm.
Fibroendoscopía digestiva alta normal. Colon por enema normal.
Se interpreta el cuadro como acantosis nigricans paraneoplásica. Se estudiarán las adenomegalias mediastinales con fibrobroncoscopía y eventual biopsia ganglionar.



Acantosis nigricans

Historia: 

Aunque Addison puede haber visto un caso de acantosis nigricans (AN) antes de 1885, y puede erroneamente haberlo diagnosticado como enfermedad de Addison, el primer caso documentado fue en 1889. Por el año 1909, esta dermatosis había sido descripta en aproximadamente 50 pacientes y ya se sospechaba que se asociaba a enfermedades malignas. En 1976, Kahn y col publicaron el estudio que demostró definitivamente asociación entre AN y resistencia a la insulina.
Fisiopatología:AN es más probablemente causado por factores que estimulan la proliferación de queratinocitos epidérmicos y fibroblastos dérmicos. En la forma benigna de AN, el factor es probablemente la insulina, o un factor de crecimiento insulina-like que induce la proliferación de células epidérmicas. En la forma maligna de la AN, el factor estimulante es una sustancia secretada por el tumor o en respuesta al tumor. El factor de crecimiento transformador alfa, similar al factor de crecimiento epidérmico, es un probable candidato. Medicamentos administrados en forma exógena, pueden estar implicados en la etiología.

Frecuencia:

La exacta incidencia de la AN es desconocida. En una población de 1412 niños, los cambios compatibles con AN estuvieron presentes en 7,1%. La obesidad está muy íntimamente relacionada con la AN, y más de la mitad de los adultos quienes pesan más de 200% de su peso ideal tienen AN. La forma maligna de AN es lejos menos común, y en un estudio, solo 2 de 12000 pacientes con cáncer tuvo signos de AN. 
Morbilidad/Mortalidad:

AN se divide en 2 amplias categorías, benigna y maligna.· Los pacientes con la forma benigna de AN experimentan muy pocas, si alguna complicación de las lesiones de piel. Sin embargo, muchos de esos pacientes, tienen un estado de resistencia insulínica como causa de AN. La severidad de la resistencia insulínica es altamente variable, y va desde un hallazgo incidental en un estudio de rutina en sangre hasta la diabetes mellitus declarada. La severidad de los hallazgos de piel pueden ser paralelos al grado de resistencia insulínica, y una resolución parcial puede ocurrir con el tratamiento del estado de resistencia insulínica. La resitencia insulínica es la asociación más común de AN en la población más joven.
· Los pacientes con la forma maligna de AN se asocian a complicaciones significativas, ya que la enfermedad de base es a menudo un tumor agresivo. El promedio de sobrevida de los pacientes con AN maligna es 2 años, aunque hay descriptos caso con 12 años de sobrevida. La mayoría de pacientes de edad avanzada con nuevo AN reciente tienen un cáncer interno.
Raza: 
La AN es más común en personas con piel más oscura. La prevalencia en blancos es menos de 1%. En Hispánicos, la prevalencia es 5,5%, y en Afro Americanos, la prevalencia es la más alta, de 13,3%
Sexo:No hay predilección por ningún sexo.
Edad:Las lesiones de AN puede estar presente a cualquier edad, incluyendo en el nacimiento, aunque se encuentra más frecuentemente en adultos. La AN maligna ocurre más frecuentemente en pacientes añosos; sin embargo han sido reportados caso en niños con tumor de Wilms.
Clínica:Historia:· Los pacientes se presentan habitualmente con un área de oscurecimiento y engrosamiento de la piel.
· El prurito ocasionalmente puede existir.
· La lesiones benignas son máculas hiperpigmentadas que progresan a placas palpables.
· En aproximadamente 1/3 de los casos de AN maligna, los pacientes se presentan con cambios en la piel, antes de las primeras manifestaciones del cáncer. En otro tercio las lesiones de AN aparecen simultáneamente con el descubrimiento del cáncer. En el tercio restantelos hallazgos de AN se descubren después de diagnosticado el cáncer.

Examen físico:· La AN se caracteriza por ser placas simétricas, hiperpigmentadas, aterciopeladas que pueden aparecer casi en cualquier localización pero más comúnmente aparecen en áreas intertriginosas de la axila, ingle, y región posterior del cuello. Ésta última localización es más frecuente en niños. La vulva es la zona más comúnmente afectada en las mujeres que tienen hiperandrogenismo y obesidad.
· Verrugas y lesiones pediculadas se encuentran frecuentemente en las zonas comprometidas.
· Ocasionalmente, las lesiones de AN pueden estar presentes en las mucosas de la cavidad oral, nasal, laríngea y en esófago. También pueden afectarse la aréola y el pezón.
· El compromiso del ojo, incluyendo lesiones papilomatosas de los párpados y la conjuntiva pueden ocurrir.
· Cambios ungueales, tales como leuconiquia e hiperqueratosis han sido reportados.
· Las lesiones de AN malignas son clínicamente indistinguibles de las formas benignas.

Causas:Existen ocho tipos de AN:· 1) AN asociada a obesidad, antes llamada seudo acantosis nigricans, es la causa más común de AN. Las lesiones pueden aparecer a cualquier edad pero son más comunes en la edad adulta. La dermatosis es “peso-dependiente”, y las lesiones pueden regresar hasta desaparecer con la reducción de peso. La resistencia a la insulina está a menudo presente en estos pacientes; sin embargo, no es una constante.
· 2) AN sindrómica. Es el nombre dado a la AN que está asociada a un síndrome. Además a la ampliamente reconocida asociación entre AN con resistencia a la insulina, la AN ha estado asociada con numerosos síndromes. Los síndromes tipo A y tipo B son ejemplos de ellos. El síndrome tipo A es también llamado de hiperandrogenemia, resistencia a la insulina y AN (síndrome HAIR-AN). Este síndrome es a menudo familiar, afectando principalmente a mujeres jóvenes (especialmente negras), se asocia a ovario poliquístico, o signos de virilización (hirsutismo, hipertrofia de clítoris). Altos niveles plasmáticos de testosterona son comunes. Las lesiones de AN pueden comenzar en la infancia y progresar rápidamente durante la pubertad. El síndrome tipo B generalmente ocurre en mujeres que tienen diabetes mellitus no controlada, hiperandrogenismo ovárico, o enfermedades autoinmunes tales como LES, esclerodermia, síndrome de Sjögren, o tiroiditis de Hashimoto. Los anticuerpos circulantes contra el receptor de insulina pueden estar presentes.
· 3) AN acral (anomalía acantósica acral) , ocurre en pacientes que por otro lado son sanos. Es más común en Africanos. Las lesiones hiperqueratósicas aterciopeladas son más prominentes en manos y pies.
· 4) AN unilateral, a veces llamado AN nevoide, se lo considerada hereditario a través de un rasgo autosómico dominante. Las lesiones son unilaterales, y pueden aparecer durante la infancia la juventud o la edad adulta.
· 5) La AN familiar es una rara genodermatosis que parece ser transmitida de una forma dominante autosómica con penetrancia fenotípica variable. La lesión comienza típicamente durante la niñez pero puede manifestarse a cualquier edad. A menudo progresa hasta la pubertad época en que se estabiliza o comienza a regresar.
· 6) AN inducida por drogas, aunque poco frecuente, puede ser inducida por varias drogas, incluyendo ácido nicotínico, extracto pituitario, corticoides sistémicos, dietilestilbestrol. Más raramente los anticonceptivos orales, ácido fusídico y metiltestosterona. Las lesiones pueden regresar después de suspendida la medicación.
· 7) AN maligna, que está asociada con malignidad interna, es la más preocupante de las varientes de AN debido a que la neoplasia que la produce es un cáncer agresivo. Ha sido comunicada con varios tipos de cáncer, pero la causa más frecuente lejos es el adenocarcinoma de origen gastrointestinal. También ha sido descripto en cáncer de mama, esófago, pulmón, próstata, vía biliar, vesícula, linfoma de Hodgkin, ovario, páncreas, feocromocitoma, tiroides, hígado, endometrio, riñón y testículo. En un estudio de 191 pacientes con AN maligna, 92% tuvieron cáncer abdominal, de los cuales 69% eran gástricos. Otro estudio reportó 94 casosde AN maligna, de los cuales 61% eran secundarios a cáncer gástrico. En 25-50% de los casos de AN maligna,la cavidad oral está afectada. La lengua y los labios se ven más comúnmente afectados con elongación de las papilas filiformes y múltiples lesiones papilares que aparecen en la comisura de los labios. Las lesiones orales raramente son pigmentadas. La AN maligna es indistinguible de las formas benignas; sin embargo se debe sospechar malignidad en las lesiones que aparecen rápidamente, son muy extensas, son sintomáticas o tienen localizaciones atípicas. La regresión de lesiones de AN maligna se han descripto con el tratamiento de la neoplasia de base, y la reaparición puede sugerir recurrencia o metástasis del tumor primario.
· 8) AN mixtas se refieren a aquellas situaciones en que el paciente con un tipo de AN descripto arriba, desarrolla nuevas lesiones de diferente etiología. Un ejemplo de esta categoría podría ser un paciente con sobrepeso y AN asociada a obesidad, que subsecuentemente desarrolla AN maligna.

Diagnóstico diferencial:

Los diagnósticos diferenciales que se plantean en pacientes con AN son enfermedad de Addison, hemocromatosis, pelagra, nevus de Becker, papilomatosis confluente reticulada de Gougerot y Carteaud, enfermedad de Degos, queratosis seborreica hipertrófica, ictiosis, nevus epidérmico linear, parapsoriasis en placas, y pénfigo vegetante.

Workup
Laboratorio:· Para pacientes en quienes se sospecha malignidad, realizar un workup básico para descartar neoplasia.
· Screening para diabetes, con nivel de hemoglobina glicosilada o test de tolerancia a la glucosa.
· Screeing para resistencia a la insulina; nivel de insulina en plasma que en pacientes con resitencia a la insulina suele estar elevado. Este es el test más sensible para detectar anormalidad metabólica de esta clase debido a que muchos pacientes, sobre todos los más jóvenes no tienen aún diabetes mellitus declarada ni niveles elevados de hemoglobina glicosilada en plasma pero tienen altos niveles de insulina plasmáticos.

Hallazgos histológicos:


En el examen histológico se observa hiperqueratosis, papilomatosis, y leve acantosis irregular con mínima o nula hiperpigmentación. Las papilas dérmicas tienen proyecciones en forma de dedo hacia la superficie con afinamientos ocasionales de la epidermis. La discromía es secundaria a la hiperqueratosis y no está aumentada la deposición de melanina ni la cantidad de melanocitos.

Tratamiento· El tratamiento descansa en el tratamiento de la enfermedad de base. El tratamiento de las lesions de AN es solo por rezones cosméticas. La corrección de la hiperinsulinemia, a menudo reduce las lesiones hiperqueratósicas. De la misma manera, la reducción de la obesidad puede resultar en una desaparición de la dermatosis.
No hay tratamiento de elección para la AN. La medicación tópica ha sido efectiva en algunos casos, sobre todo los queratolíticos (tretinoina). Los agentes orales han mostrado algún beneficio, incluyendo el etretinato, isotretinoina, metformina, y aceites de pescado. La ciproheptadina ha sido usada en casos de AN maligna debido a que puede inhibir la liberación de productos tumorales. La dermoabrasión y terapia con laser de alexandrita reduce la intensidad de las lesiones. 

Conclusión:
Nuestro paciente, parece tener una AN paraneoplásica, dada la aparición brusca de las lesiones en los últimos 45 días, la severidad y la generalización del compromiso cutáneo, y el síndrome de repercusión heneral acompañante

Autor:Jonathan Baron, MD, Consulting Staff, Dermatology GroupNorman Levine, MD, Professor, Department of Medicine, Section of Dermatology, University of Arizona Health Sciences Center

Dermatosis Paraneoplasicas

Dermatosis Paraneoplasicas

Nódulos dolorosos palmo plantares después de quimioterapia. Síndrome de eritrodisestesia palmo-plantar

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Nódulos dolorosos palmo plantares después de quimioterapia. Síndrome de eritrodisestesia palmo-plantar.

Un hombre de 70 años, con carcinoma maligno de pleura recibió un primer curso de quimioterapia consistente en 20 mg/m2 de epirubicina y 2500 mg/m2 de ifosfamida por día por 3 días, por vía endovenosa. La quimioterapia lo llevó a una leucopenia con un conteo absoluto de neutrófilos de 600/dl. La leucopenia fue tratada con factor estimulante de colonias granulocíticas recombinante a una dosis de 300 ug por día durante 7 días, por vía subcutánea.
Doce días después de la quimioterapia, el paciente presentó eritema doloroso en la eminencia tenar e hipotenar de ambas manos.
En la presentación, estaba afebril y sus signos vitales estaban estables. Se encontraron varios nódulos eritematosos muy dolorosos en sus palmas. EL recuento de leucocitos era de 31200/dl con 98% de neutrófilos, 1% de monocitos y 1% de linfocitos. El eritema se diseminó a otras áreas de sus palmas y dedos, y la piel se puso edematosa 2 días después de su admisión (Figura 1)

Nosotros también encontramos eritema en el borde interno de ambos pies, cerca de los talones (Figura 2)
Basado en la historia del paciente y en su examen físico, cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?
A) Hidradenitis écrina neutrofílica o hidradenitis écrina palmoplantar.
B) Nódulos de Osler.
C) Síndrome de eritrodisestesia palmoplantar.
D) Eritema multiforme.
E) Eritema plamar.

Discusión:

Debido a que el paciente tiene áreas adolorosas aisladas de palmas y plantas después de recibir quimioterapia, la respuesta correcta es (C) síndrome de eritrodisestesia palmoplantar.

Este síndrome, también conocido como síndrome de manos y pies y eritema acral, ha sido descripto como manifestación dermatológica de quimioterapia citotóxica en las palmas de las manos y la planta de los pies.
Muchas drogas han estado asociadas con el síndrome de eritrodisestesia palmo-plantar, como 5-fluorouracilo, capecitabina, citarabina, doxorrubicina, epirrubicina, docetaxel, tartrato de vinorelbina y ciclofosfamida. (1)

La condición se manifiesta inicialmente como parestesias de manos y pies. Varios días después de las parestesias aparece edema doloroso. En casos severos se han observado bullas. La descamación usualmente aparece unas semanas después de la resolución del eritema. La biopsia de piel, característicamente muestra queratinocitos necróticos y cambios vacuolares de la capa basal, así como edema dérmico, vasos dilatados e infiltración linfocitaria perivascular.
El síndrome de disestesia palmoplantar es tratado disminuyendo la dosis de las drogas causantes o suspendiéndolas. Otros tratamientos incluyen el uso de vitamina B6 (piridoxina) o analgésicos, así como con medidas de enfriamiento de palmas y plantas, aplicación de humectantes a las superficies comprometidas y evitando la presión excesiva o el roce de esas zonas. (2) En nuestro paciente, el eritema de palmas y plantas desapareció progresivamente en el término de 1 semana. Ocurrió posteriormente descamación.

Diagnóstico diferencial:

La Tabla 1 muestra las posibles causas de la condición de este paciente.
La hidradenitis écrina neutrofílica es un raro trastorno inflamatorio de piel, caracterizado por pápulas edematosas y eritematosas, placas o nódulos localizados en tronco, extremidades y cara. Las lesiones son usualmente asintomáticas pero pueden ser pruriginosas o exquisitamente dolorosas. El hallazgo histopatológico distintivo que indica hidradenitis écrina neutrofílica es un infiltrado neutrofílico alrededor de las glándulas écrinas. La condición ocurre más frecuentemente en pacientes que reciben quimioterapia por leucemia mieloide crónica, y menos en enfermedad de Hodgkin y tumores sólidos.
La hidradenitis écrina palmoplantar es otro trastorno de piel caracterizado por pápulas y nódulos eritematosos y dolorosos de comienzo abrupto en plantas, y menos comúnmente en palmas. Los hallazgos histopatológicos son similares a aquellos vistos en la hidradenitis écrina neutrofílica; sin embargo, la hidradenitis écrina palmoplantar aparece casi exclusivamente en niños por otro lado sanos.
Los nódulos de Osler son lesiones dolorosas, rojas, elevadas usualmente encontradas en la yema de los dedos de manos y pies, y ocasionalmente en las eminencias tenares. Elos en general son manifestaciones en piel de endocarditis bacteriana. La patogenia de los nódulos de Osler no se conoce. Pueden ser causados por depósito de inmunocomplejos o microembolias sépticas.
El eritema multiforme es una enfermdedad aguda y autolimitada de piel. Las lesiones a menudo aparecen simétricamente en las superficies dorsales de las manos o en en las superficies extensoras de las extremidades. Pueden asimismo aparecer en palmas y plantas. Las máculas eritematosas o pápulas evolucionan a las típicas lesiones “en iris” o “en diana” (“target”), con un centro más oscuro o rojo oscuro y un área periférica más pálido-rosada o edematosa. Los pacientes pueden experimentar sensación de quemadura en las zonas afectadas.
El eritema palmar es una coloración rojiza no dolorosa de las eminencias tenar e hipotenar. Puede afectar también los dedos y la planta de los pies (eritema plantar). Este trastorno se ve asociado a varias condiciones fisiológicas y patológicas, que incluyen enfermedad hepática, embarazo, tirotoxicosis y artritis reumatoidea. El eritema palmar en la enfermedad hepática y en el embarazo puede ser debido al alto nivel de estrógenos.

Traducido de:Tender nodules on the palms and soles after chemotherapy
Hsi-Hsun Lin, MD and Jiun-Nong Lin, MD
Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, E-Da Hospital/I-Shou University, Kaohsiung County, Taiwan
CMAJ. 2008 June 3; 178(12): 1543–1544.
doi: 10.1503/cmaj.071670.

Vasos dilatados y tortuosos en la base de la uña. Dermatomiositis.

Vasos dilatados y tortuosos en la base de la uña. Dermatomiositis.

Cuál es el diagnóstico?

Vasos dilatados y tortuosos con áreas de atrofia, telangiectasias, y formación abigarrada de asas vasculares , en el lecho ungueal de las manos, son todos hallazgos típicos de dermatomiositis. Las telangiectasias periungueales también ocurren en pacientes con esclerodermia y lupus eritematoso sistémico.
Fuente:
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The New England Journal of Medicine

Imágenes de la Sala. Reacción por Drogas con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos ("DRESS") asociado a Minociclina.

Imágenes de la Sala. Reacción por Drogas con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos ("DRESS") asociado a Minociclina.

Presentación del Caso: 


Una paciente de 25 años, en tratamiento por acné severo con minociclina 200 mg diarios presentó al cabo de 20 días de la administración del antibiótico: fiebre, rash morbiliforme pruriginoso generalizado asociado a malestar general, poliadenopatías, poliartralgias, eosinofilia y aumento de transaminasas.
A pesar de la suspensión del agente ofensor en forma inmediata al sospecharse la asociación, los síntomas no remitieron por lo que se interna para tratamiento parenteral.

Examen físico:Paciente en mal estado general, con prurito generalizado severo, subfebril, (37,6ºC) edema facial con eritema difuso, TA 105/60 mmHg, frecuencia cardíaca 100 por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto. Refiere poliartralgias en codos hombros y rodillas, así como lumbalgia baja. No se objetivó artritis en ninguna de las articulaciones mencionadas.
Se observa a nivel de piel, rash generalizado de tipo morbiliforme con leve componente purpúrico en región anterior de muslos. 
Se palpan adenomegalias en regiones supraclaviculares, laterocervicales, submentonianas, axilares, e inguinales, algunas de más de 1 cm de diámetro, moviles, y exquisitamente dolorosas. 
El hígado impresiona levemente aumentado de tamaño y sensible a la palpación. No hay esplenomegalia.




















Laboratorio:GR 4450000, Hto 39%, VCM 87 u3, Hb 11 g/dl. GB 16900 Neutrófilos 50% (8450/mm3) Eosinófilos 15% (2535/mm3) Basófilos 0% Linfocitos 31% (5239), Monocitos 4% (676/mm3).
Urea 18 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl.
TGO 66 (VR hasta 30) TGP 305 (VR hasta 30) FAL 417 (VR hasta 250).
Eritrosedimentación 10 mm. Sedimento de orina normal, aunque con un notable aumento de la celularidad. Al no disponer de la técnica de Hansel, no podemos saber si había predominancia de eosinófilos en el sedimento.
FAN, Latex AR, CMV, EBV, negativos.
Ecografía abdominal normal. ECG normal. 
Rx de tórax, normalLa paciente fue medicada con prednisona 1 mg/kg de peso asociado a antihistamínicos H1 Y H2 con mejoría del cuadro en el término de 3 o 4 días, en relación a disminución del eritema, pero persistían al cabo de 1 semana.

Debido al franco mejoramiento del estado general, y a la no evolución a formas más graves de dermopatía (dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson la paciente se externa para seguimiento ambulatorio. En el último control de laboratorio, hubo una pequeño aumento de las enzimas hepáticas






















Presentamos un caso de DRESS asociado a minociclina, que es un antibiótico derivado semisintético de tetraciclina, usado muy frecuentemente en dermatología para el tratamiento del acné vulgaris.
La minociclina produce efectos colaterales bien conocidos comunes a otras tetraciclinas. Esos síntomas incluyen: malestar gastrointestinal, fotosensibilidad, hiperpigmentación, rash, síntomas vestibulares, fiebre y eosinofilia. Reacciones menos comunes incluyen el síndrome de hipersensibilidad, lupus inducido por drogas, y reacción de tipo "enfermedad del suero-like".
El síndrome de hipersensibilidad, también llamado reacción por drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) es un raro efecto adverso del uso de minociclina, que consiste en fiebre, erupción cutánea, y compromiso de órganos internos dentro de las 8 semanas de comenzado el tratamiento.


Reaccion por Drogas con Eosinofilia y Síntomas Sistémicos.(Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS))

Definición:
Se refiere a una respuesta severa de hipersensibilidad idiosincrásica manifestada por rash cutáneo de tipo pápulo-pustular o eritematoso que a veces puede evolucionar a dermatitis exfoliativa, con fiebre, linfadenopatía, y compromiso visceral, pudiendo ocasionar hepatitis, neumonitis, miocarditis, pericarditis, y nefritis. Las alteraciones hematológicas son también características con eosinofilia en 90% de los casos, y mononucleosis en 40% de los casos.
La incidencia es variable pero es cercana a 1/5000 exposiciones a drogas que se mencionan en etiología.


Etiología y Factores de Riesgo: 

Por definición, las drogas son los agentes causales. Anticonvulsivantes, sulfonamidas, dapsona, allopurinol, minociclina y sales de oro son las drogas más frecuentemente implicadas en el desarrollo de este síndrome. 

En la patofisiología del cuadro se han implicado defectos en la detoxificación de estas sustancias, así como factores hereditarios. Los acetiladores lentos son los pacientes que presentan el mayor factor de riesgo de evolucionar a DRESS cuando se los expone a alguna de las drogas mencionadas. Se ha sospechado que una co-infección viral puede ser la causa cuando se le asocia una de estas drogas (específicamente la reactivación del herpes virus HHV6).

Pronóstico:El DRESS es una condición que potencialmente puede poner en riesgo la vida. La mortalidad es cercana al 10% El rash y la hepatitis pueden persistir semanas a meses.

Tratamiento:
Período Agudo:El DRESS debe ser reconocido rápidamente y suspender inmediatamente las drogas culpables. El período entre la administración de la droga y la iniciación del cuadro es clásicamente entre 2 y 6 semanas.
Los corticoides sistémicos son usados frecuentemente (0,5 a 1 mg/kg de peso) Esta terapia mejora rápidamente los síntomas y las alteraciones de laboratorio, aunque su impacto a largo plazo en el curso de la enfermedad no es conocido. Se carece de ensayos controlados. Cuando se comienza a descender la dosis de corticosteroides pueden reaparecer el rash y la hepatitis. Estas recidivas pueden estar explicadas por una activación crónica del HHV6.
A la espera de mejor evidencia se recomienda actualmente usar corticoides solo para pacientes con manifestaciones viscerales severas tales como nefritis o neumonitis. En casos más leves, los esteroides tópicos mejoran las manifestaciones de piel. El interferon ha sido usado en algunos casos de DRESS. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para recomendar su uso.
Cuando el rash cutáneo resulta en una dermatitis exfoliativa, los cuidados de sostén consisten en mantener una temperatura ambiente adecuada y uso de antisépticos y corticoides tópicos. Si la eritrodermia es severa, el flujo sanguíneo está significativamente aumentado, y en algunos pacientes, sobre todo ancianos, puede sobrevenir un fallo cardíaco.

Prevención de la recurrencia.Debe ser documentado con exactitud cuál fue la droga culpable realizando una detallada historia clínica que contemple todas las drogas utilizadas, y el “timing” de la administración de las mismas, así como la relación de su uso y la aparición de los síntomas.
Cuando las drogas utilizadas son varias, a veces es dificultoso saber cuál es la causante. Los tests cutáneos con desafíos de drogas en pequeñas concentraciones así como tests de linfocitos in vitro han sido utilizados en estos casos pero la sensibilidad y especificidad de estos tests es variable.
Pueden existir reacciones cruzadas entre los tres principales anticonvulsivantes aromáticos (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital), y los tres deben ser evitados cuando uno de ellos está implicado en el cuadro. En esos casos puede ser dificultoso encontrar una terapia anticonvulsiva alternativa.
Como para otras reacciones graves por drogas (NET, síndrome de Stevens-Johnson), los familiares en primer grado de estos pacientes deben estar alertas cuando se utilice la misma droga.