Casos Clínicos: Mujer 45 años con rash cutáneo y fiebre.
Una mujer de 45 años, previamente sana, presentó 2 días de fiebre alta y erupción simétrica con ardor caracterizada por eritema y petequias, que comenzó primero en la zona inguinal y genital, pero apareció en ambos antebrazos, pliegues axilares, debajo de los senos, en el cuello y detrás de las rodillas. La erupción fue más extrema en la zona inguinal (primera imagen), donde hay pápulas, vesículas y pústulas densamente agrupadas. Una erupción similar pero menos pronunciada se encuentra en la axila. Hay una sensación de ardor dolorosa al tacto. Las piernas muestran púrpura palpable. La fiebre es de hasta 40 °C. No hay afectación de las mucosas. No hay otros síntomas. No hay factores de riesgo epidemiológicos, excepto que vive en la orilla del mar. No usó ningún medicamento antes de que comenzara la enfermedad ni suplementos. No usó ningún producto de higiene nuevo. El recuento de glóbulos blancos es de 3200/mm3 y las plaquetas de 77000/mm3.
¿Cuál sería el diagnóstico diferencial y el tratamiento a seguir?
Dr. Boris Jegorović (Physician | Infectious Diseases)
Belgrade, Serbia, Clinic for Infectious and Tropical Diseases.
Opinión: Estamos frente a un cuadro agudo caracterizado por fiebre alta y rash cutáneo generalizado que muestra en algunas zonas como axilas aspecto vesículo pustuloso. Se describe en la historia púrpura palpable que no se muestra en las imágenes. Creo que faltan datos de la historia clínica como antecedentes inmediatos y remotos, ingesta de medicamentos previos, antecedentes patológicos en la historia de la paciente, contacto con enfermos, viajes, exposiciones, etcétera. Es muy importante además, siempre pero más aún en presencia de fiebre alta, cómo es el estado general del paciente, dado que no es lo mismo si tiene buena tolerancia como puede verse por ejemplo en fiebre de origen medicamentoso, que si el paciente tiene una meningococemia. Saber cómo es el estado hemodinámico, la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, si existe o no hipotensión ortostática o tendencia al shock, etcétera. Existen muchos diagnósticos diferenciales a considerar, algunos de los cuales voy a mencionar: el SÍNDROME DE SHOCK TÓXICO ESTAFILOCÓCICO (SST) es una enfermedad clínica que se caracteriza por la aparición rápida de fiebre, exantema, hipotensión y afectación de múltiples sistemas orgánicos. Dado que este cuadro se describió inicialmente en relación a la menstruación, sería importante saber qué período del ciclo menstrual cursa actualmente, si usa tampones, aunque hay que tener en cuenta que hoy día, la mayoría de loa SST no están relacionados con la menstruación, sino con una variedad de circunstancias clínicas, incluidas infecciones de heridas quirúrgicas y posparto, mastitis, septorrinoplastia, sinusitis, osteomielitis, artritis, quemaduras, lesiones cutáneas y subcutáneas (especialmente de las extremidades, área perianal y axilas), infecciones respiratorias posteriores a la influenza y enterocolitis. Los pacientes con SST pueden tener leucopenia y trombocitopenia como esta paciente, pero es importante realizar un frotis de sangre periférica para determinar si existe desviación a la izquierda con porcentaje muy importante de neutrófilos en cayado (bandemia). También es importante determinar la función hepática y renal, así como determinación de CPK, electrolitos, suele haber hiponatremia, hipocalcemia, hipofosfatemia, y también hipoalbuminemia, alteraciones de la hemostasia etcétera. Otros diagnósticos diferenciales son SST ESTREPTOCÓCICO, la SEPSIS O SHOCK SÉPTICO DEBIDO A OTROS PATÓGENOS como gramnegativos, meningococcemia u hongos, REACCIONES MEDICAMENTOSAS también pueden ocasionar fiebre, síntomas sistémicos, afectación dermatológica y neutropenia. Hay que tener en cuenta que existen reacciones medicamentosas por fármacos ingeridos entre dos y seis semanas ante. Entre estas reacciones están DRESS, PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA GENERALIZADA AGUDA (PEGA). Hay que decir que este diagnóstico de pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA), si hubiese exposición a algún fármaco reciente, podría estar en primer término dado la característica del rash a nivel axilar consistente en pequeñas pústulas del tamaño de la cabeza de una alfiler, muy sugestivo del diagnóstico de PEGA. Se podrían mencionar otros diagnósticos que cursan con rash generalizado y fiebre alta como EXANTEMAS VIRALES, SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO POR COVID-19, LEPTOSPIROSIS, FIEBRE MANCHADA DE LAS MONTAÑAS ROCOSAS, FIEBRE DEL DENGUE.
En cuanto al manejo de este cuadro en particular, creo que depende mucho del estado de la paciente, si existe compromiso severo del estado general, o si existe shock, creo que no esperaría para iniciar terapia empírica con antibióticos, antes de recibir los resultados de los estudios microbiológicos debida y oportunamente solicitados.
