Manejo actual y futuro de la psoriasis

 Autor/a: Dres. Alan Menter, Christopher Griffiths Lancet 2007; 370: 272-284

El tratamiento de la psoriasis debe individualizarse en base a la extensión de la enfermedad, localización anatómica, implicancia en la calidad de vida, artritis psoriásica asociada, factores desencadenantes como infecciones, medicaciones, estrés, y la terapia concomitante que utiliza el paciente.  Se pueden utilizar tres modalidades terapéuticas: agentes tópicos esteroides o no), radiación ultravioleta y medicaciones sistémicas.

Se define como psoriasis leve a la que involucra menos del 5 % de la superficie corporal, psoriasis moderada afecta 5-10%, y severa cuando afecta a más del 10%.  No obstante es muy importante saber el impacto de la psoriasis en la calidad de vida del paciente y modificar el tratamiento acorde a esto.  Por lo que, una psoriasis leve en palmas y plantas frecuentemente necesita un tratamiento más intenso que si estuviera en otro sitio.  Es importante conocer la respuesta a tratamientos previos al considerar un tratamiento.

La educación de los pacientes acerca de la enfermedad es fundamental, ya que deben entender las implicancias genéticas, ambientales en la psoriasis.  Los factores desencadentes tales como el estrés, consumo de alcohol excesivo, y el uso de drogas como B bloqueantes, litio, antimaláricos e interferon deben evitarse, y hay que evaluar a los pacientes en busca de infecciones estreptocóccicas, particularmente en individuos jóvenes. Se debe hidratar la piel con emolientes.

TERAPIA TÓPICA:

Es la principal terapia para la mayoría de los pacientes con psoriasis limitada.
Corticoides tópicos: es el tratamiento que más se prescribe en el mundo. Los agentes más potentes proveen rápida eficacia y se puede aumentar el efecto realizando oclusión.  Cuando se utilizan en tratamientos extensos pueden provocar atrofia cutánea, telangiectasias, estrías, púrpura y efectos sistémicos como síndrome de Cushing iatrogénico y supresión del eje hipotálamo-pituitario-adrenal.  Para minimizar éstos efectos existen tratamientos combinados en los que se utilizan sólo los fines de semana.

Derivados de la vitamina D3: pueden utilizarse como monoterapia o combinados.  La respuesta es más lenta que con corticoides, pero su perfil de seguridad a largo plazo los hace útiles en la terapia de mantenimiento.  Existen 3 compuestos tópicos con vitamina D3: calcitriol (metabolito activo de la vitamina D), y sus análogos sintéticos tacalcitriol y calcipotriol.  Estos derivados disponibles en cremas, ungüentos y soluciones se aplican 1 o 2 veces por día.  Pueden producir prurito, quemazón, sequedad, eritema en el 35 % de los pacientes que disminuyen con la continuidad del tratamiento.  Aunque es raro que se manifieste hipercalcemia y supresión de la hormona paratiroidea, algunos autores recomiendan monitorear la concentración de calcio sérico en pacientes con alteración de la función renal y deterioro del metabolismo del calcio.  Se utilización durante la semana y su combinación con corticoides los fines de semana puede incrementar la duración de las remisiones.

Tazarotene: es el único retinoide tópico (derivado de la vitamina A) disponible para el tratamiento de la psoriasis en placas.  Se aplica 1 vez por día.  Tiene potencial teratogénico, por lo que no se utiliza durante el embarazo.  Cerca del 20 % de los pacientes presentan irritación local.
Inhibidores de la calcineurina: tacrolimus y pimecrolimus. La eficacia de los mismos en psoriasis es limitada al menos que se utilicen bajo oclusión o en áreas donde la piel es más delgada como en cara, zonas intertriginosas o genitales.

Antralina: ha caído en desuso debido al advenimiento de drogas cosméticamente más aceptables. 

Coaltar: disponible en ungüentos, shampoo, soluciones.

FOTOTERAPIA

UVB de banda ancha y angosta.
La terapia UVB se utiliza 2 o 3 veces por semana y se reduce la frecuencia con la mejoría del paciente.

PUVA
Es la combinación de un psoraleno 8-metoxipsoraleno o 5-metoxipsoraleno, y exposición a UVA, es un tratamiento extremadamente efectivo para la psoriasis.  Los efectos adversos inmediatos son nauseas, y dolor de cabeza, quemazón cutánea y fotosensibilidad.  Puede incrementar el riesgo de cánceres no-melanoma y posiblemente melanoma, especialmente en personas con piel blanca que recibieron más de 250 tratamientos.

TRATAMIENTOS SISTEMICOS

Metotrexato: es un antagonista del ácido fólico, que interfiere en la síntesis de purinas, por lo que inhibe la síntesis de ADN y la replicación celular. A pesar del advenimiento de nuevas terapias, el metotrexate es el tratamiento de elección para psoriasis recalcitrante y artritis psoriásica.  Se utiliza 1 vez por semana en dosis de 7.5 a 22.5 mg/sem dependiendo de la respuesta clínica.  Se administra junto al ácido fólico 1-5 mg/día para prevenir estomatitis y anemia macrocítica, y disminuir los síntomas gastrointestinales como nauseas, vómitos y anorexia; no obstante puede reducir la eficacia del metotrexato.  Cuando se logra el aclaramiento se disminuye la dosis 2.5 mg/mes.  Está contraindicado en el embarazo, y se debe evitar el embarazo los 3 meses posteriores a la finalización del mismo.  Los hombres deben evitar el uso de metotrexato si la pareja busca embarazo. 

La supresión de la médula ósea es la causa más común de muerte relacionada con éste tratamiento, por lo que hay que realizar screening cada 1-3 meses.  Una complicación rara del metotrexato es la fibrosis pulmonar.  Su uso a largo plazo puede causar fibrosis hepática o cirrosis (no detectable con enzimas hepáticas ni imágenes).  Las guías recomiendan una biopsia hepática luego de una dosis acumulada de 1.5 g de metotrexato.  Recientemente Chalmers y col reportaron que el dosaje de procolágeno tipo III en suero puede utilizarse para detectar fibrosis hepática o cirrosis y así reducir la biopsia hepática.  El metotrexato puede usarse en combinación con ciclosporina, y con bloqueantes del factor de necrosis tumoral alfa.

Retinoides: los retinoides orales derivados de la vitamina A son utilizados en el tratamiento de la psoriasis.  Estas hormonas sintéticas se unen a los receptores retinoides nucleares, alterando la transcripción genética, normalizando la proliferación de queratinocitos.  El retinoide de tercera generación etetrinato fue reemplazado por su metabolito el acitretin, que demostró mayor eficacia con un mayor perfil de seguridad.  La dosis inicial de acitretin es 10-25 mg, y se modifica de acuerdo a la respuesta y efectos adversos.  Los retinoides sistémicos son efectivos en el tratamiento de la psoriasis pustulosa y eritrodérmia psoriásica.  Pueden asociarse con UVB y PUVA.  Están contraindicados en el embarazo por su teratogenicidad y deben evitar el embarazo por 2-3 años luego de suspendidos.
Efectos adversos, queilitis, xerosis, conjuntivitis, caída de cabello, hiperlipemia, hepatitis, pseudotumor cerebral.

Ciclosporina: es poco efectiva en artritis psoriásica. Dosis inicial: 2.5 mg/kg/día, aunque en enfermedad muy activa se puede comenzar con dosis mayores, se va aumentando la dosis cada 2 a 4 semanas, máxima dosis 5 mg/kg/día.  Es efectiva en la inducción de rápida remisión.  No es teratogénica ni mielosupresora pero requiere monitoreo de la tensión arterial y puede provocar nefrotoxicidad. Puede producir hiperlipidemia, hipomagnesemia, e hiperkalemia, hipertricosis, hiperplasia gingival y alteraciones gastrointestinales y neurológicas.  Si la creatinina sérica aumenta más del 30 % de la basal se debe discontinuar el tratamiento.  Puede combinarse con otros agentes como metotrexate, acitretin, entre otros.

Agentes biológicos: son moléculas recombinantes que incluyen proteínas de fusión, proteínas recombinantes y anticuerpos monoclonales.
Agentes de células T.

Alefacept: es una proteína de fusión que se une al receptor CD2 en células T efectoras de memoria, interfiriendo la función de las células presentadoras de antígeno y la activación de células T.

Efalizumab: es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a la subunidad alfa (CD11a) del antígeno de función leucocitario, inhibe la activación de células T.  Se administra semanalmente SC dosis 0.7 mg/kg la primera dosis y luego 1 mg/kg.  El efecto adverso más frecuente es el síndrome pseudo gripal que aparece en las primeras 2 semanas de tratamiento. 
Puede presentar trombocitopenia. Cerca del 20 % de los pacientes pueden presentar brote de psoriasis intratratamiento en tronco.

Inhibidores del FNT alfa.

Etanercept: proteína que se une al FNT a y B, se administra SC en dosis de 25 mg dos veces por semana o 50 mg dos veces por semana, es efectivo en artritis psoriásica.

Infliximab: es un anticuerpo monoclonal quimérico que se une y neutraliza la actividad del FNT alfa.  Se administra en infusión intravenosa lenta en dosis de 5 mg/kg a la semana 0, 2 y 6 y cada 8 semanas posteriormente.  La pérdida de eficacia del infliximab parece relacionarse con bajas concentraciones séricas de la medicación y aparición de anticuerpos contra infliximab.  Es efectivo en artritis psoriásica.

Adalimumab: es un anticuerpo monoclonal anti-FNT alfa, se administra SC 40 mg en semanas alternas.

Antes de iniciar tratamiento con antagonistas del FNT alfa es apropiado el screening de tuberculosis

Tratamientos futuros:
Antileuquina 12/23  administrada SC, estudios en fase II y III.

La psoriasis es una enfermedad incurable, en la que el tratamiento es una mezcla de arte y ciencia para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

¿Qué aporta a la práctica dermatológica?

La psoriasis en una enfermedad inflamatoria que afecta piel y puede afectar las articulaciones.  Por lo que es importante la evaluación del paciente y determinar el mejor tratamiento para cada paciente individual.  Por éste motivo es necesario conocer las terapéuticas actuales y futuras que se relatan en éste artículo.

Pénfigo vulgar

 Pénfigo es el término utilizado para designar a un grupo de enfermedades autoinmunes; se caracteriza por aparición de ampollas y úlceras en la superficie mucocutáneas.Autor/a: Gerardo Meza, Patólogo bucal egresado de la UNAM Año 2/ Num. 10/ 2008

Introducción

 

Pénfigo es el término utilizado para designar a un grupo de enfermedades autoinmunes que pueden poner en peligro la vida del paciente; se caracteriza por la aparición de ampollas y úlceras en el epitelio que afectan las superficies mucocutáneas. El vocablo deriva del griego pemphix, que quiere decir vesícula o ampolla. En este padecimiento los autoanticuerpos están dirigidos en contra de los desmosomas (estructuras que unen a las células del epitelio escamoso estratificado y que forman una estructura proteica compleja).

Las variantes del pénfigo están relacionadas con los autoanticuerpos dirigidos contra diferentes moléculas de los desmosomas (especialmente desmogleínas). Éstas son: pénfigo vulgar, foliáceo, vegetante y paraneoplásico. De ellas, el pénfigo vulgar es el más común en cavidad bucal, el antígeno principal es la desmogleína 3, un elemento de las uniones intercelulares normales.

El pénfigo se considera una enfermedad poco frecuente; aparece en pacientes adultos, con predilección por el sexo femenino. Tiene una asociación muy importante con los siguientes HLA: DRB1*0402 y DQB1*0302. La mayoría de los casos son idiopáticos, pero también pueden asociarse a medicamentos (captopril, penicilamina, rifampicina y diclofenaco), radiación, cirugía, alimentos –ajo– y estrés emocional. El pénfigo vulgar es crónico y produce vesículas o ampollas y úlceras en la piel, las mucosas de la boca, la faringe, la laringe, el esófago, el recto, la nariz, la conjuntiva y la región anogenital. Inicia con la formación de ampollas y vesículas en la boca y en la espalda. Las ampollas son blandas y se rompen con gran facilidad; el signo de Nickolsky es positivo (aparición de una ampolla por presión).

Caso 1

Se trata de una paciente de 70 años de edad, portadora de prótesis removible que presenta múltiples lesiones ulcerosas extensas, dolorosas, de una semana de evolución, las cuales son de bordes mal definidos y se encuentran en toda la mucosa bucal móvil. Se recomienda realizar una biopsia incisional, misma que se toma de una parte de la mucosa labial superior, sin que existan incidentes ni accidentes; se solicita su estudio al microscopio, en el que se observa una capa de epitelio que muestra separación intraepitelial, la cual presenta fibrina en su interior y eritrocitos extravasados, además de muestras de acantólisis en el estrato espinoso. Existe pérdida de la continuidad sustituida por fibrina, mediante lo cual se estableció el diagnóstico de pénfigo vulgar. La paciente fue sometida a mometasona local y después se interconsultó con un médico internista para que iniciara el tratamiento con esteroides sistémicos. Después de dos semanas de tratamiento ya no presentó molestias, pero continuó con terapia de sostén.

Foto 1. Obsérvese la lesión ulcerosa
en el carrillo izquierdo

 Foto 2. Existe una lesión ulcerosa
en la mucosa labial superior

Foto 3. Se coloca anestesia local en el
área del tejido del que se hará la biopsia

Foto 4. Existe lesión ulcerosa de bordes
irregulares en el carrillo derecho

 Foto 5. Características histopatológicas del primer caso clínico.
Nótese la vesícula intraepitelial con acantólisis intraepitelial
y formación de fibrina

Foto 6. Aspecto de la mucosa a una semana del tratamiento

 

 Foto 7. Obsérvese el carrillo izquierdo a una semana del tratamiento

Foto 8. La mucosa labial después de una semana de tratamiento;
la paciente ya puede utilizar su prótesis removible

Caso 2

Paciente masculino de 28 años, maestro, con úlceras y costras sanguinolentas en labios, carrillo, zona retromolar y paladar blando. El tiempo de evolución es de siete meses. Las lesiones son dolorosas y han sido tratadas con antibióticos y antivirales sin mostrar mejoría, su estudio de VIH fue negativo, en tanto que la química sanguínea y la biometría hemática no mostró anormalidades. Se toma biopsia del carrillo izquierdo. En el estudio histológico se observa epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado que muestra una separación intraepitelial, con acantólisis de las células epiteliales que rodean esta separación. De manera subyacente se aprecia el tejido conectivo fibroso denso, bien vascularizado, con infiltrado inflamatorio crónico severo y difuso, compuesto principalmente por linfocitos. Se inicia tratamiento con prednisona y mometasona; las lesiones fueron cediendo poco a poco. A los ocho meses desaparecen completamente, pero el paciente sigue con tratamiento de sostén.

 

 Foto 9. Se observan lesiones ulcerosas, costrosas y sanguinolentas
en el labio superior e inferior

 

Foto 10. Obsérvense las múltiples úlceras en la región del paladar
blando derecho e izquierdo

 

 Foto 11. Es notoria la presencia de múltiples lesiones costrosas
y sanguinolentas en los labios

 Foto 12. Características histopatológicas del segundo caso
clínico; se aprecia una vesícula intraepitelial con acantólisis
de las células epiteliales

 

 Foto 13. Aspecto de los labios a dos semanas de inicado el
tratamiento

 Foto 14. Obsérvese el paladar blando tras dos semanas
del tratamiento

Foto 15. Aspecto de los labios y mucosas sin lesiones a
cuatro meses del tratamiento

Discusión

Se presentaron dos casos de pénfigo vulgar caracterizados por una presentación inicial en la cavidad oral. El primero tuvo diagnósticoy tratamiento adecuados más rápidamente que el segundo, por lo que el curso clínico fue más indolente; en el primer caso la paciente comentó que tenía una carga de estrés emocional muy importante, ya que a la siguiente semana se casaba su hijo; fue referida rápidamente con el patólogo bucal, quien le practicó una biopsia e inició tratamiento con base en el diagnóstico clínico de pénfigo. En el segundo caso, el paciente había acudido a una gran cantidad de facultativos, quienes le habían diagnosticado y tratado herpes, sin mostrar mejoría. A pesar de que se elaboró una historia clínica completa y una revisión de sus hábitos diarios (alimentos y medicamentos que consume, sustancias tóxicas que se encuentran a su alrededor, convivencia con animales) no se determinó el detonante inicial de su enfermedad.

Conclusiones

Debido a que el pénfigo vulgar puede ser una enfermedad muy grave, antes de la aparición de los esteroides su tasa de mortalidad era superior a 70%; actualmente es de 10%. El tratamiento debe iniciarse a la mayor brevedad para evitar complicaciones. Así mismo, los profesionales de la salud deben conocer este tipo de alteraciones para tratarlas o remitirlas de manera oportuna.

Eritema multiforme recurrente en pediatría

 Autor/a: Adam Heinze, Megha Tollefson, Kristen E. Holland, Yvonne E. Chiu  Pediatric Dermatology. 2018;35:97–103

INTRODUCCIÓN

El eritema multiforme (EM) es una enfermedad aguda mediada por el sistema inmune  caracterizada por lesiones diana distintivas de la piel y, a menudo  acompañada de úlceras o bullas que involucran la mucosa oral, genital u ocular.

Aunque la mayoría de los pacientes experimentan solo un brote a lo largo  de la vida, un subconjunto de pacientes tiene episodios repetidos de EM conocidos como  EM recurrente. Aunque se realizaron estudios previos de EM recurrente, el EM recurrente en niños no se entiende bien.

El objetivo  de este estudio de cohorte retrospectivo fue aclarar las características del EM recurrente en pediatría, incluyendo las características clínicas, las causas y la  respuesta al tratamiento. 

MÉTODOS

> Recopilación de datos 

Se obtuvo la aprobación de la junta de revisión institucional en el Hospital de Niños de Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin, y en la Clínica Mayo, Rochester, Minnesota. Se utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena  Revisión, código 695.1 para identificar a los niños que fueron diagnosticados con EM en el Hospital de Niños de Wisconsin y en la Clínica Mayo.

Se utilizaron las fechas de inclusión del 1 de enero de 2000 al 27 de marzo de 2015 en el Hospital de Niños de Wisconsin y del 1 de enero de 1990, al  1 de junio de 2015, en la Clínica Mayo.

Se revisaron todas las historias para identificar a los niños que cumplían con la definición predeterminada de EM recurrente, que  fue "erupción fija distribuida simétricamente, incluyendo las lesiones diana, con o sin afectación de la membrana mucosa, que ocurre al menos en tres ocasiones".1

Los autores examinaron los registros médicos para extraer las  características de los pacientes, las características clínicas, la duración de la enfermedad, las pruebas de laboratorio y los resultados, los tratamientos y la respuesta a los tratamientos. 

Los tratamientos se definieron como intermitentes (administrados solo durante un brote)  o continuos (administrados para prevenir la recurrencia de la enfermedad). Evaluaron  la respuesta a las modalidades de tratamiento. La respuesta completa (RC)  se definió como la resolución total de las lesiones durante el tratamiento intermitente o que no hubo nuevas lesiones durante el tratamiento continuo.

La respuesta parcial  (RP) se definió como la curación de algunas lesiones durante el tratamiento intermitente  o una disminución en la frecuencia y la severidad de las lesiones durante el  tratamiento continuo. La no respuesta (NR) se definió como la persistencia de  lesiones durante el tratamiento intermitente o ningún cambio en la frecuencia  y en la severidad de las lesiones durante el tratamiento continuo. 

> Revisión de literatura 

Se realizó una revisión de la literatura de EM recurrente pediátrico. Se consultó la base de datos PubMed usando el término de búsqueda "eritema multiforme recurrente", y se seleccionaron estudios de casos que incluyeron  niños con EM recurrente según la definición. 

RESULTADOS

> Características clínicas 

Veintiséis pacientes cumplieron los criterios de inclusión del estudio, de los cuales 16 (62%)  eran hombres. La mediana de edad al inicio fue de 9,1 años (rango  0-15,7 años). La mediana del número de episodios por año fue 2 (rango 1-11). La mediana de la duración del seguimiento fue de 2,3 años (rango  0-24,9 años).

Nueve pacientes (35%) fueron hospitalizados por su EM, incluyendo los seis inicialmente diagnosticados con síndrome de Stevens-Johnson (SSJ). 

Casi todos los pacientes (92%) tuvieron afectación cutánea, la mayoría de las veces  en las extremidades superiores (85%), extremidades inferiores (73%) y  cara (62%). La afectación oral ocurrió en 20 pacientes (77%), más  frecuentemente en los labios (69%).

La afectación genital ocurrió en seis  pacientes (23%), de los cuales cinco eran varones y uno era mujer. La afectación ocular se produjo en un paciente (4%). Las características clínicas y de la enfermedad  se muestran en la Tabla 1. 

> Pruebas de laboratorio 

En total, 17 pacientes (54%) tuvieron una o más pruebas para el virus herpes simple  (VHS) durante un brote. De los 11 pacientes que tenían pruebas de anticuerpos séricos, 6 (55%) dieron positivos para inmunoglobulina G (IgG) anti-VHS sola y 3 (27%) para anti-VHS IgM e IgG.

Se realizaron biopsias de piel  en 10 pacientes y los resultados fueron consistentes con  EM en 9 (90%). La muestra no consistente con EM mostró dermatitis liquenoide, pero las características clínicas del paciente fueron de  EM. Las pruebas de laboratorio y los resultados se muestran en la Tabla 2. 

> Tratamiento 

Diecisiete pacientes (65%) recibieron al menos un curso de corticoides sistémicos durante un episodio activo de EM recurrente.  Se usaron inmunosupresores y antiinflamatorios en  ocho pacientes (31%) con EM recurrente grave y frecuente. Dos pacientes (25%) tuvieron una RC, uno con dapsona y otro con azatioprina.

> Revisión de la literatura 

Se reportaron en la literatura treinta y un casos de EM recurrente pediátrico, aunque los nueve niños en el estudio de Weston y colegas15 y los cinco en el estudio de Siedner-Weintraub y colegas16  no tenían suficientes datos sobre las características del paciente, la distribución de la lesión y la respuesta al tratamiento para ser incluidos.2-14 Se rescataron 17 casos.

Los 26 casos de EM recurrente pediátrica del estudio actual  y los 17 casos reportados previamente se analizan en conjunto. La mayoría de los pacientes reportados fueron varones (n=30 [70%]),  con una edad media de inicio de 9,1 años (rango 0-18 años) y una  mediana de 1,8 episodios por año (rango 1-11). 

En total, 25 pacientes (58%) tuvieron una o más pruebas para VHS (reacción en cadena de polimerasa [PCR] VHS, anticuerpo fluorescente directo VHS-1, o  anti-VHS IgM/IgG) durante un brote, con 16 (64%) que tuvieron al menos una prueba positiva.

Los siete niños que dieron positivos para VHS tuvieron una  mayor respuesta a las terapias antivirales continuas (71% de RC) que los 13 que tuvieron pruebas negativas o no fueron testeados (38% de RC), aunque los números fueron  pequeños.

Siete pacientes (16%) tuvieron NR a una de las terapias antivirales continuas; tres (43%) tuvieron una o más pruebas positivas de VHS y uno  (14%) tuvo estudios negativos de VHS. Hubo poca diferencia en  las tasas de respuesta al aciclovir y al valaciclovir, tanto en forma intermitente como  continua.

La serie de 12 niños de Weston y colegas incluyó 9 con EM recurrente.15 Los nueve dieron positivos para VHS por medio de la PCR de la biopsia de la piel. La media de episodios por año fue 2,6. 

La serie de 30 niños de Siedner-Weintraub y colegas incluyó 5 con EM recurrente.16 Solo uno tenía una causa conocida, con una historia de infección por VHS pero sin signos recientes de infección. La media de edad de estos pacientes  fue de 14,5 años y el número promedio de episodios por año fue de 3,4. 

DISCUSIÓN

El EM recurrente pediátrico es una condición rara, con 31 casos reportados previamente. El estudio de los autores agrega 26 pacientes a la literatura médica  y caracteriza aún más la enfermedad. Hubo cuatro grandes  estudios de EM recurrente, con una media de edad de inicio de 25-36,4 años.1, 17-19

Aunque se incluyeron algunos niños en estos  estudios, los datos pueden representar mejor el EM recurrente del adulto, y los autores se referirán a estos estudios como la población general. Las características de los pacientes  en el estudio de los autores fueron similares a las de la revisión de la literatura  de EM recurrente pediátrico, pero tienen algunas diferencias notables con la población general. 

Hay un predominio masculino (70%) en el EM recurrente pediátrico,  pero no en la población general (38-55%). 1,17-19 Los niños tuvieron menos  episodios por año (1,8 vs 2,4-6,2).1, 17-19 Las hospitalizaciones fueron más comunes en niños (33%) que las informadas por Schofield y colegas (15%). 1 

La incidencia de afectación cutánea fue similar en niños (93%) y en la población general (90-100%). 1,17-19 En niños, hay  una incidencia más alta de compromiso oral (84%), genital (30%) y ocular (5%) que en la población general (55-70%, 0-25%, 0%,  respectivamente).1,17-19 Como se señaló con estudios previos, se observó predominio masculino en niños con afectación genital.4,5,7,8,11-13 

Seis pacientes en el presente estudio fueron diagnosticados inicialmente con SSJ y  hospitalizados durante el brote inicial. Weston y colegas también  encontraron dos pacientes diagnosticados originalmente con SSJ.15 Aunque el SSJ  y el EM tienen características clínicas similares, la mayoría ahora reconoce que las dos enfermedades son distintas. El reconocimiento temprano del EM puede afectar el manejo, evitando hospitalizaciones innecesarias y el uso de terapia antiviral.

La etiología del EM recurrente pediátrico se ha identificado en el  47% de los casos. El VHS fue la causa más comúnmente identificada (35%), menor que las tasas encontradas en la población general.1,17-19 El Mycoplasma  pneumoniae fue la causa identificada en el 5%, ligeramente más alta que en la población general (0-2%). 1,15,19

Recientemente se ha propuesto  que la erupción y mucositis inducida por M. pneumoniae (MIRM en inglés) es una entidad distintiva, aunque no se describe el MIRM recurrente.20 Dos adolescentes (5%) tuvieron erupciones de EM recurrente cada 3-4 semanas asociadas  con la menstruación.4  

La amplia gama de personas que dieron positivo para VHS a través de  las publicaciones se puede atribuir a los diferentes criterios de diagnóstico  usados. Aunque los anticuerpos séricos anti-VHS tienen una sensibilidad del 97%  y una especificidad del 98%, son menos útiles para distinguir la recurrencia de la enfermedad porque la IgM puede no producirse durante la recurrencia  y la IgG permanece alta indefinidamente.8

Los cultivos de VHS durante la infección primaria tienen una sensibilidad (97%) y una especificidad (99%) similar, pero  la sensibilidad es menor (47%) para las infecciones recurrentes.8

La PCR VHS es  la técnica más precisa para diagnosticar el EM recurrente asociado al VHS, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 100%.8,21 Dos estudios investigaron la detección de ADN de VHS en biopsias de piel  usando PCR en EM recurrente.

Un estudio demostró ADN de VHS en  cinco de ocho biopsias en pacientes con evidencia clínica de EM recurrente asociado a VHS.22 Otro estudio encontró ADN de VHS en 6 de 10  biopsias de EM recurrente asociado a VHS y en 6 de 12 biopsias de pacientes sin una causa identificada de EM recurrente.23

Estos resultados  sugieren que incluso la PCR VHS puede no ser lo suficientemente sensible como para identificar al  VHS como causa de EM recurrente en pacientes con VHS recurrente conocido y que el EM recurrente idiopático pueden deberse a una infección subclínica por VHS; por lo tanto, las pruebas de VHS pueden ser de poca utilidad en el EM recurrente en pediatría.

A pesar de las limitaciones antes mencionadas en las pruebas de VHS, es necesario un estudio prospectivo con investigaciones de laboratorio estandarizadas en el momento de los episodios de EM para dilucidar mejor la etiología  del EM recurrente en niños. 

El tratamiento del EM recurrente en la mayoría de los pacientes fue un desafío. La prednisona ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del  EM recurrente, pero su uso es controvertido y no hay estudios controlados de su efectividad.4 La prednisona puede disminuir  la respuesta inmune, promoviendo la infección recurrente por VHS y generar más  episodios de EM recurrente.24

Un estudio doble ciego controlado con placebo  demostró que el aciclovir es efectivo en el tratamiento del  EM en adultos.25 Aunque la remisión del EM recurrente ha sido  informada con medicamentos antivirales con mayor biodisponibilidad,  tales como el valaciclovir y famciclovir, en casos de adultos que no responden  al acyclovir, los resultados del análisis agregado en el EM recurrente pediátrico sugieren poca diferencia.25-27

La proporción de pacientes que lograron RC con antivirales continuos fue similar a  aquellos en informes previos en poblaciones pediátricas y generales.  Debido a que el VHS es el desencadenante más común del EM recurrente, las pruebas de VHS producen resultados variables, y la terapia antiviral es generalmente segura y bien tolerada, los tratamientos antivirales episódicos o continuos  puede tener un papel en el manejo de primera línea independientemente de los resultados de la prueba de VHS. 

El EM recurrente en niños que no responden a los agentes de primera línea puede requerir tratamiento con inmunosupresores y antiinflamatorios. En total, 10 niños recibieron inmunosupresores o antiinflamatorios para el EM recurrente, con 5 obteniendo una RC ya sea con dapsona (n=3), inmunoglobulina intravenosa (n=1) o azatioprina  (n=1).

Las terapias inmunosupresoras tuvieron más éxito en la población general. El estudio de Schofield y colegas  encontró RC o RP en 8 de 9 pacientes con dapsona, RC en 11 de 13 con  IVIG, y RC en los 11 con azatioprina.1

Las limitaciones de este estudio incluyen su diseño retrospectivo, la falta  de seguimiento adecuado para algunos pacientes y la variabilidad en el examen y el tratamiento. Fue difícil clasificar definitivamente la respuesta al tratamiento dada la naturaleza episódica y de auto resolución del EM. Puede haber un sesgo de referencia dentro de la cohorte de los autores, con casos refractarios de EM recurrente que hayan sido enviados a un centro médico académico.

De igual forma,  es probable que el sesgo de derivación y el sesgo de informe hayan sido  un factor en los estudios de casos reportados previamente de EM recurrente pediátrico.

Estos sesgos pueden explicar la mayor proporción de pacientes que requirieron hospitalización, la mayor proporción sin una etiología identificada, y la baja eficacia de los antivirales e inmunosupresores en todos los casos reportados de EM recurrente pediátrico más que en los EM recurrentes en la población general. 

En conclusión, el estudio de los autores encontró que el EM recurrente pediátrico tiene  algunas diferencias notables con el EM recurrente en la población general. Además del predominio de varones afectados, hubo más  hospitalizaciones, menos casos causados por VHS, más casos  causados por M. pneumoniae, y una menor respuesta a la inmunosupresión  en niños. El EM recurrente pediátrico sigue siendo un trastorno raro,  aunque este estudio casi duplica el número de  casos reportados y mejora la comprensión de esta infrecuente  enfermedad.  

Tabla 1 Características del paciente y de la enfermedad

Característica	Valor
Paciente, n (%)
Sexo
Varón	16 (62)
Mujer	10 (38)
Raza y etnia
Blanco	16 (62)
Negro	4 (15)
Hispano	2 (8)
Desconocido	4 (15)
Enfermedad
Edad al inicio, años, mediana (rango)	9,1 (0-15,7)
Episodios por año, mediana (rango)	2 (1-11)
Pacientes que requieren hospitalización, n (%)	9 (35)
Número de hospitalizaciones, mediana (rango)	1 (1-4)
Duración del seguimiento, años, mediana (rango)	2,3 (0-24,9)
Compromiso cutáneo, n (%)	24 (92)
Extremidades superiores	22 (85)
Extremidades inferiores	19 (73)
Cara	16 (62)
Tronco	12 (46)
Compromiso de membranas mucosas, n (%)	20 (77)
Compromiso oral	20 (77)
Labios	18 (69
Mucosa oral	12 (46)
Lengua	11 (42)
Paladar blando	8 (31)
Encías	8 (31)
Compromiso genital	6 (23)
Varón	5 (83)
Mujer	1 (17)
Compromiso ocular	1 (4)

Tabla 2 Resultados de pruebas de laboratorio

Prueba de laboratorio	Total, n (%)	Positivo
Virus herpes simple PCR
Oral	9 (35)	0 (0)
Piel	9 (35)	1 (11)
Sérico	2 (8)	2 (100)
IgM sérica	11 (42)	3 (42)
IgG sérica	11 (27)	6 (55)
>1 prueba VHS	17 (54)	9 (65)
PCR Mycoplasma	3 (12)	0 (0)
ELISA VIH	3 (12)	0 (0)
Monotest Epstein Barr	2 (8)	1 (50)

 

Comentario: El eritema multiforme es una entidad aguda que se caracteriza por lesiones diana de la piel acompañadas a menudo de úlceras mucosas. Algunas personas pueden presentar episodios recurrentes de eritema multiforme, lo cual es infrecuente y se encuentra poco estudiado, sobre todo en los niños. El presente estudio retrospectivo describe que el EM recurrente en la infancia es más frecuente en varones, requirió de mayores internaciones, y menos casos fueron causados por el virus herpes simple en comparación con la población general. Además los niños presentaron una menor respuesta al tratamiento inmunosupresor. Serán necesario más estudios controlados para validar estos resultados.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

Cafeína como causa de urticaria-angioedema

 Autor/a: Tognetti L, Murdaca F, Fimiani M. Indian Dermatol Online J. 2014 Dec; 5(Suppl 2):S113-5.

El café, té, chocolate, y bebidas cola son consumidas por millomes de personas cada día. Todas estas bebidas contienen cafeína, una metilxantina estrechamente relacionada con la teofilina y teobromina, que son populares en los estimulantes naturales. La cafeína actúa en el sistema nervioso central (restaurando el estado de alerta), en riñones (promoviendo la formación de orina), pulmones (favoreciendo la broncodilatación) y músculos.

Además, la cafeína tiene un efecto leve vasoconstrictor transitorio, concentración dependiente, mientras que el principal efecto es vasodilatar. La concentración máxima de cafeína se alcanza a los 30-45 minutos posteriores a la ingestión, reduciéndose a la mitad en 4-6 horas. Una taza de 100 ml de café (o capuchino) tiene casi 90-120 mg de cafeína, mientras que una taza de te negro o cola tiene 70 y 23 mg, respectivamente.  Además, la cantidad de cafeína es generalmente mayor en café preparado (entre 80 y 100 mg/taza) que en café instantáneo (60-80 mg/taza) y expreso (40-80 mg/taza).

Reporte del caso:

Se presenta el caso de una mujer de 24 años que presentaba urticaria recurrente (seis episodios) desde el 2006 al 2011, ocurriendo mientras trabajaba como empleada en un supermercado de quesos. Desde el 2009, las reacciones se incrementaron en frecuencia e intensidad, presentándose como ronchas localizadas en labios, cuello, ingle, manos y pies, prurito de párpados, orejas y lengua. Durante este tiempo se diagnosticó alergia ocupacional. Se mudó a otra sección del supermercado donde no tuvo más contacto con comida. En el año 2010, manifestó tres reacciones de urticaria en el lugar de trabajo, en un caso edema de glotis, diarrea y pérdida de conocimiento, requiriendo resucitación de emergencia. En ésta ocasión, la paciente presentó leucocitosis (14.4 x 103/uL) e incremento de neutrófilos (86%). Se administraron corticoides, adrenalina y antihistamínicos endovenosos. 

Por la anamnesis se reveló que antes del desarrollo de los síntomas había tomado una taza de café (casi 80 ml). Previo a las tres reacciones que ocurrieron en el lugar de trabajo, en dos ocasiones había tomado café, antes del tercer episodio un capuchino (casi 100 ml) durante el desayuno.
Se analizó la composición del café instantáneo que la paciente usaba del dispenser automático en el lugar de trabajo. La composición era la siguiente: café (90%), endulzantes artificiales (5%), vainilla, amaretto (3%), especias (2%).

No presentaba antecedentes familiares ni personales de atopía ni alergias. La Ig E por test inmunoabsorbente (PRIST) fue normal (28 kU/L) y el test inmunoabserbente específico (RAST) para café, cafeína, leche de vaca, IgE lactoglobulna y caseína específica (sistema CAP) eran negativas. El test del inhibidor C1q, C4, inmunocomplejos circulantes, anticuerpos antinucleares y autoanticuerpos antígeno nuclear extraíble, proteínas de sangre, PCR, y velocidad de eritrosedimentación fueron normales. El prick test (PT) con alergenos comunes y cafeína (10 mg/ml) y con café expreso, café descafeinado y capuchino fueron negativos.  Se realizaron pruebas con el queso, jamón, salame y pan que la paciente manipulaba durante el trabajo y fueron negativos.
Un test doble ciego placebo-control oral con 50 mg de cafeína desencadenó luego de 1-2 minutos, lesiones urticarianas en labios, cuello, tronco, manos y pies, seguida de disnea y cambios de voz (Fig 1).
La paciente fue tratada con infusiones intravenosas de epinefrina, corticoides y antihistamínicos (ranitidina y clorfeniramina) y monitoreada (electrocardiograma, presión arterial y diuresis) por 48 horas.
Los síntomas resolvieron a las dos horas. El test realizado a las 4 semanas con 50 mg de teofilina fue positivo luego de 9 horas, con aparición de ronchas en cuello y tronco superior.

Los autores concluyen que la cafeína fue la causa de los síntomas de ésta paciente, y se le aconsejó una dieta libre de cafeína, evitando las bebidas con cafeína y drogas conteniendo metilxantinas (ej teofilina, aminofilina, paraxantina, teobromina), para prevenir posibles reacciones cruzadas.
Se realizaron seguimientos periódicos al mes, 3 y 6 meses, y luego una vez al año desde el 2010 al 2012. La paciente no volvió a experimentar urticaria ni angioedema.

A pesar de su alta sospecha, solo se han reportado pocos casos de urticaria-anafilaxia por cafeína (7 casos). Cinco pacientes experimentaron urticaria y dos anafilaxia con diferentes resultados en las investigaciones de alergia. La urticaria inducida por cafeína puede clasificarse en alérgica y no alérgica: la primera incluye aquellos casos con un mecanismo mediado por IgE, (con determinación específica de IgE en piel y tests de sangre) mientras que la reacción de hipersensibilidad parece ocurrir en los otros casos.
En la mayoría de los casos reportados, la reacción urticariana es dosis dependiente.
Acorde a los resultados de las investigaciones de alergia, los autores no tienen evidencia para implicar un mecanismo mediado por IgE como responsable de los síntomas de la paciente. No se determinó si los síntomas eran dosis dependientes debido a que la paciente desarrolló lesiones urticarianas con la primer dosis de cafeína. 

La reacción lenta a teofilina observada podría explicarse por dos factores: primero, una suceptibilidad personal a la teofilina y a otras metilxantinas, Segundo, a una vía común de hipersensibilidad involucrando a las moléculas de teofilina y cafeína. Sin embargo, se necesitan de futuras investigaciones para determinar la patogénesis exacta de la urticaria inducida por cafeína.
En la actualidad, sigue siendo un diagnóstico de exclusión y numerosos casos son subdiagnosticados o mal diagnosticados como urticaria idiopática o como alergia ocupacional.  Por lo tanto, debería considerarse a la cafeína como un agente inductor potencial de urticaria.

 
 

 

Figura 1: Lesiones urticarianas en abdomen (a), espalda (b) de la paciente, desencadenada escasos minutos posteriores al test de cafeína oral.

¿Qué aporta este artículo a la práctica dermatológica?.

Se reporta el caso una mujer jóven con urticaria recurrente. En tres ocasiones presentó urticaria-angioedema, que requirió emergencia en una ocasión. Se diagnósticó urticaria-angioedema inducido por cafeína.  Se aconsejó a la paciente una dieta sin cafeína y evitar las drogas que contengan cafeína o metilxantina.  Luego de dos años de abstinencia a cafeína no experimentó nuevos episodios de urticaria-angioedema.
La cafeína debería considerarse como un agente inductor potencial de urticaria y debería incluirse en los test de alergia.

Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello.

Tratamiento de la Anafilaxia

 Autor/a: Andrew Whyte, Jasmeet Soar, Amy Dodd, Anna Hughes, Nicholas Sargant, Paul J Turner Clinical Medicine Journal (Lond) 2022 Jul;22(4):332-339

Introducción

La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad sistémica grave que suele tener un inicio rápido y puede causar la muerte. El pronóstico general es bueno, con una tasa de mortalidad en la población general <1 por millón por año.

Los desencadenantes más comunes son los alimentos, las drogas y el veneno. El diagnóstico es admitido si hay exposición a un desencadenante conocido; sin embargo, hasta en un 30 % de los casos, puede no haber una etiología evidente (anafilaxia 'idiopática' o 'espontánea').

Este cuadro tiene un diagnóstico clínico pero ningún síntoma es específico. Se caracteriza clínicamente por:

• Inicio repentino con rápida progresión.

• Problemas de las vías respiratorias y/o respiración y/o circulación (ABC).

• Cambios en la piel y/o mucosas (urticaria, enrojecimiento o angioedema).

Muchos pacientes con anafilaxia no reciben el tratamiento correcto debido a que no reconocen el cuadro. El objetivo de este artículo es brindar un resumen de la última guía actualizada del Consejo de Resucitación del Reino Unido (2021).

La importancia del posicionamiento adecuado en el tratamiento de la sospecha de anafilaxia

La postura correcta es esencial. Los cambios de supino a de pie se asocian con colapso cardiovascular y muerte durante la anafilaxia, debido a una reducción en el retorno venoso y la consiguiente reducción del llenado y la perfusión del miocardio. Es importante la posición en decúbito, con o sin las piernas levantadas, para maximizar el retorno venoso. En los casos en que los síntomas afectan predominantemente las vías respiratorias o la respiración, el paciente puede preferir estar semi acostado, nuevamente con o sin las piernas levantadas.

Énfasis en el uso de adrenalina IM en el tratamiento inicial de la anafilaxia

La adrenalina IM es el tratamiento de primera línea (Fig. 1) y los retrasos en la administración se asocian con resultados más graves y posiblemente con la muerte. La anafilaxia fatal es rara pero también muy impredecible, por lo que todos los casos deben tratarse como potencialmente mortales.

En aproximadamente el 10% de los casos, los problemas ABC persisten a pesar de una dosis de adrenalina IM, pero la mayoría responde a una segunda o tercera dosis.

Hasta el 5 % de los casos presentan anafilaxia bifásica, en la que las características ABC inicialmente se resuelven pero luego reaparecen varias horas más tarde en ausencia de una mayor exposición al alérgeno.

Fig. 1 Tratamiento inicial de la anafilaxia. Reproducido con permiso de Resuscitation Council UK. IM = intramuscular; IV = intravenoso; SpO2 = saturación de oxígeno.

Los antihistamínicos se consideran una intervención de tercera línea y no deben usarse para tratar problemas ABC

No existe evidencia científica sólida que respalde el uso de antihistamínicos en el tratamiento inicial de la anafilaxia, y no conducen a la resolución de las características respiratorias o cardiovasculares como la adrenalina, ni mejoran la supervivencia.

El uso de los antihistamínicos tiene como función la de tratar los síntomas de la piel (como urticaria o angioedema) que pueden ocurrir como parte de la anafilaxia, una vez que se han resuelto las características ABC. Los antihistamínicos no sedantes (por ej., cetirizina) son de elección ya que los de primera generación (como la clorfenamina) pueden causar sedación y, si se administran rápidamente en bolo intravenoso, pueden precipitar hipotensión.

Los corticosteroides (por ejemplo, hidrocortisona) ya no se recomiendan para el tratamiento de emergencia de rutina de la anafilaxia

Se desaconseja el uso rutinario de corticoesteroides. Su uso se asocia con un aumento de la morbilidad incluso después de corregir la gravedad de la reacción. Al igual que los antihistamínicos, los esteroides se administran con mucha más frecuencia que la adrenalina, lo que genera preocupación en la postergación del tratamiento adecuado ya que no existe evidencia de que disminuyan las reacciones severas o prevengan respuestas bifásicas.

Es importante señalar que existen escenarios específicos en los que los corticosteroides pueden ser beneficiosos: primero, la anafilaxia que ocurre en el contexto de un asma mal controlada; y segundo, en casos de anafilaxia refractaria (definida como la persistencia de las características ABC a pesar de dos dosis apropiadas de adrenalina). En estos casos, el balance de riesgos y beneficios es diferente y, dada la incertidumbre en la evidencia, los corticosteroides pueden ser productivos pero no deben retrasar ni reemplazar las dosis adecuadas de adrenalina cuando se trata la anafilaxia.

Tratamiento de la anafilaxia refractaria (Fig. 2)

Se define como la anafilaxia que requiere tratamiento continuo, debido a síntomas respiratorios o cardiovasculares persistentes, a pesar de dos dosis de adrenalina IM (aunque la mayoría responde a tres).

La fisiopatología de la anafilaxia refractaria es probablemente debida a la liberación continua de mediadores inflamatorios, adrenalina circulante insuficiente (generalmente debido a una dosificación subóptima, volumen de sangre circulante reducido o, con menos frecuencia, taquifilaxia). La extravasación de plasma equivalente a un tercio del volumen de sangre circulante puede ocurrir en cuestión de minutos en reacciones graves, y el retorno venoso puede verse afectado incluso en aquellos sin compromiso hemodinámico clínicamente evidente

La infusión de líquidos por vía intravenosa es crucial para tratar el shock y proporcionar un volumen circulante suficiente para mantener el gasto cardíaco y administrar adrenalina a nivel tisular.

El riesgo de efectos adversos debido a la adrenalina IV es mucho mayor que con la administración IM. Las dosis excesivas pueden provocar taquiarritmias, hipotensión grave, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte. Por lo tanto, esta vía de infusión debe usarse por profesionales capacitados en el entorno adecuado.

Fig 2. Tratamiento de la anafilaxia refractaria. Reproducido con permiso de Resuscitation Council UK. ELA = soporte vital avanzado; PA = presión arterial; RCP = reanimación cardiopulmonar; ECG = electrocardiografía; FC = frecuencia cardíaca; IO = intraóseo; IV = intravenoso; SpO2 = saturación de oxígeno.

Medición de triptasa de mastocitos

Hay varios diagnósticos diferenciales de anafilaxia, y la medición de una triptasa de mastocitos elevada puede ser muy útil para respaldar el diagnóstico sobre otras alternativas. A pesar de esto, no es útil en el reconocimiento inicial del cuadro.

Idealmente se deben tomar tres muestras: la primera tan pronto como sea posible (sin demorar el tratamiento), la segunda 1 a 2 horas (pero no más de 4 horas) después del inicio de los síntomas y una tercera al menos 24 horas después de la resolución completa.

Guía con respecto a la duración de la observación después de la anafilaxia y el momento del alta

Los pacientes que han sido tratados por sospecha de anafilaxia deben ser  observados en un área clínica con instalaciones para tratar problemas ABC que amenazan la vida, ya que algunos experimentan más síntomas después de la resolución.

Las reacciones bifásicas pueden ocurrir muchas horas después de la reacción inicial; los estudios publicados informan una mediana de 12 horas. Los pacientes mayores de 16 años deben ser observados durante 6 a 12 horas después de la aparición de los síntomas iniciales, aunque la evidencia más reciente sugiere que este tiempo debería prolongarse.

Todos los pacientes deben ser revisados por un médico experimentado y ser dados de alta con asesoramiento sobre los síntomas de la anafilaxia y qué hacer si se produce nuevamente, recibir dos autoinyectores de adrenalina o disponer de repuestos si se han utilizado, admitir una demostración de cómo usar los autoinyectores y otorgarles un plan de acción o tratamiento de emergencia por escrito.

Conclusiones

El uso de adrenalina en el tratamiento inicial de la anafilaxia está universalmente aceptado. La nueva guía enfatiza aún más la importancia de su uso y la necesidad de evitar intervenciones que puedan retrasar la administración adecuada y apropiada de este fármaco.

Los antihistamínicos se pueden usar como tratamiento de tercera línea para reducir la afectación de la piel, pero solo después de un tratamiento exitoso de las características ABC.

Los corticosteroides no son útiles y la evidencia emergente sugiere que podrían empeorar los resultados cuando se usan de forma rutinaria; por lo tanto, su aplicación se limita al tratamiento de la anafilaxia en el contexto del asma mal controlada y la anafilaxia refractaria.

Hay un nuevo algoritmo de tratamiento para la anafilaxia refractaria, que proporciona una referencia fácil para los entornos en los que esto puede ocurrir.

Finalmente, hay consejos más matizados con respecto a la observación después de la anafilaxia, que tiene en cuenta los factores de riesgo y las circunstancias en las que se pueden experimentar síntomas tardíos o recurrentes.